內鏡經黏膜下隧道腫瘤切除術治療上消化道黏膜下腫瘤的臨床研究

趙治彬，孔宏芳，王娟

（江蘇省泰州市人民醫院 消化內科，江蘇 泰州 225300）

近年來，隨著內鏡隧道技術的迅速發展，部分外科手術范疇的疾病成為消化道內鏡治療的適應證。消化道黏膜下腫瘤（submucosal tumor，SMT），是指來自于消化道黏膜層以下的病變，大部分為良性腫瘤，但部分具有惡變潛能，尤其是來源于間葉組織的腫瘤，如胃腸間質瘤。既往對于此類疾病，多采取隨訪觀察或外科手術的方式。在內鏡黏膜下剝離術（endoscopic submucosal dissection，ESD）和經口內鏡下肌切開術（peroral endoscopic myotomy，POEM）技術成功開展的基礎上，內鏡經黏膜下隧道腫瘤切除術（submucosal tunelling edoscopic resection，STER）既能對消化道SMT進行完整切除，同時能有效防止消化液腹腔滲漏，與外科手術相比，具有創傷小、并發癥少和恢復快等優勢。本研究采用STER技術治療SMT，治療效果良好。現報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2014年3月－2017年12月在泰州市人民醫院經內鏡檢查發現SMT的患者32例，進一步行超聲內鏡（endoscopic ultrasonography，EUS）、CT檢查明確腫瘤起源、排除消化道外侵犯及轉移，經凝血功能、心肺功能等檢查排除手術禁忌證。其中，男19例，女13例，年齡34～70歲，平均53.4歲。

1.2 方法

1.2.1 手術方法 所有患者簽署手術風險知情同意書，術前禁食8 h，禁水4 h，術前30.0 min靜脈使用抗生素預防感染。手術均在氣管插管、全麻下進行，操作中使用CO2氣泵。手術步驟：①定位：治療前胃鏡頭端附加透明帽，內鏡下尋找腫瘤，準確定位；②建立黏膜下隧道：在距SMT近口側直線距離3.00～5.00 cm處食管或胃黏膜做切口，應用注射針向黏膜下注射腎上腺素、靛胭脂、生理鹽水混合液，將局部黏膜層隆起，IT刀切開黏膜層，形成1.50～2.00 cm切口，內鏡沿切口進入黏膜下，逐步分離黏膜下層及固有肌層，在黏膜下建立縱行隧道，至腫瘤遠端1.00～2.00 cm，注意止血；③完整切除腫瘤：內鏡直視下，應用IT刀和Hook刀沿腫瘤周圍分離瘤體，保持包膜完整性，將瘤體完整切除，注意避免損傷漿膜層；④封閉隧道入口：以氬離子束凝固術（argon plasma coagulation，APC）、熱活檢鉗處理出血灶及可見小血管，生理鹽水沖洗隧道，吸引隧道內殘留氣體及液體，金屬夾對縫黏膜切口。標本以甲醛固定行病理及免疫組化檢查。

1.2.2 術后處理 術后禁食24～48 h，監測患者生命體征，觀察患者有無胸悶、氣急、紫紺、發熱、腹痛和腹脹等癥狀，如患者無明顯不適，生命體征平穩，逐步過渡至流質飲食。術后常規予以質子泵抑制劑（proton pump inhibitor，PPI）抑酸、止血、抗感染和營養支持等治療。建議患者術后1、3和6個月內鏡隨訪，觀察創面及腫瘤有無復發殘留。

2 結果

2.1 臨床特征與療效

32例SMT均來源于上消化道，食管26例，賁門3例，胃底3例。其中，單瘤體31例，雙瘤體1例。經EUS診斷，8例來源于黏膜下層（7例位于食管，1例位于賁門），24例來源于固有肌層；31例為低回聲隆起，1例高回聲隆起。所有SMT均予STER術完整切除，手術成功率100.0%。病變直徑0.60～2.50 cm，平均1.24 cm，長徑0.80～5.00 cm，平均1.72 cm。手術時間（黏膜切開至手術切口縫合完畢）20.00～120.00 min，平均41.60 min。其中8例黏膜下層手術時間20.00～90.00 min，平均43.75 min。術中使用鈦夾4～20枚，平均5.9枚。術后病理：平滑肌瘤26例次，胃腸道間質瘤5例次，神經鞘瘤1例次，脂肪瘤1例次。

2.2 術后并發癥

術后21例（21/32，65.6%）患者感胸骨后疼痛，予抑酸等處理，2或3 d均緩解；1例（1/32，3.1%）患者發生皮下氣腫，予對癥處理后，皮下積氣3或4 d內自行吸收；1例（1/32，3.1%）發生氣胸，術后氧飽和度波動在85.0%～92.0%，予胸腔穿刺抽氣一次，吸氧狀態下氧飽和度97.0%，不吸氧時氧飽和度逐步下降，予氣管插管吸氧，8 h后拔管，第2天復查胸片右側氣胸，右肺壓縮15.0%，雙側頸部及側胸壁皮下氣腫，術后第6天復查胸片，氣胸完全吸收。所有患者術后無遲發性消化道出血、消化道瘺和繼發性胸腹腔感染。

3 討論

消化道SMT一般沒有臨床癥狀[1]，多在內鏡檢查時偶然發現，表現為表面覆蓋完整黏膜的隆起性病變，可來源于黏膜肌層、黏膜下層和固有肌層。隨著內鏡技術的飛速發展，SMT的檢出率明顯提高，但現有活檢技術，如內鏡下活檢鉗活檢或細針穿刺活檢，難以獲得完整的病理資料，病變性質難以確定。而部分SMT，尤其是胃腸道間葉組織腫瘤，具有惡變潛能，當腫瘤持續生長時，會出現浸潤及轉移等惡性腫瘤的特征。因此，早期完整切除腫瘤，獲取準確的病理資料是必要的。

既往對于SMT的治療，多采取隨訪觀察方式，部分腫瘤體積大引起癥狀，或隨訪過程中腫瘤體積增大懷疑惡變的病灶，多采取外科手術治療。開放性外科手術創傷大，并發癥多，恢復慢，而腔鏡外科手術在治療腔內生長的SMT時往往難以明確病灶部位，需消化道內鏡輔助治療。因絕大部分SMT很少發生區域淋巴結轉移[2]，為內鏡下局部切除提供了理論基礎。對源于黏膜肌層、黏膜下層的SMT，ESD可完整切除，操作安全、并發癥少。對源于固有肌層的SMT，可采用內鏡黏膜下挖除術（endoscopic submucosal excavation，ESE）和內鏡全層切除術（endoscopic fullthickness resection，EFR）[3-4]等，但易出現穿孔或“人工穿孔”，內鏡下鈦夾縫合技術或荷包縫合技術可修補穿孔，但有時難以完全封閉，部分可出現消化道瘺和胸腹腔繼發感染等[5]。徐美東等[6]首創STER技術用于治療上消化道固有肌層SMT，在黏膜下層和固有肌層之間建立隧道，能完整切除腫瘤，同時具有保持消化道黏膜完整性的優勢。

本研究中，32例SMT均采用STER手術方式完整切除腫瘤，切除率100.0%。所有患者平均手術時間41.60 min，其中8例SMT來源于黏膜下層（7例位于食管），采用STER方式手術，手術時間無明顯延長（平均手術43.75 min），相比ESD手術，STER方式可保持食管黏膜的完整性，避免食管狹窄的發生。對于來源于黏膜下層的SMT采用ESD或STER治療的效果，還需大樣本對比研究。術中及時采用熱鉗或APC止血，無1例術中發生大量出血，術后予鈦夾嚴密縫合切口。隨訪過程中未發現遲發性消化道出血、消化道瘺及繼發性胸腹腔感染。

據報道，STER治療的常見并發癥有皮下氣腫、氣胸和氣腹等，少見的有胸腹腔感染和遲發性出血等[7-8]。本研究中，出現皮下氣腫1例（1/32，3.1%），保守治療后，皮下積氣3或4 d內自行吸收；出現氣胸1例，復蘇過程中，心電監護提示氧飽和度波動在85.0%～92.0%，透視下見右側氣胸，予緊急胸腔穿刺抽氣一次，患者不吸氧時氧飽和度逐步下降，為保證患者安全，行氣管插管吸氧，術后第2天（8 h后拔管）復查胸片右側氣胸，右肺壓縮15.0%，術后第6天復查胸片，氣胸完全吸收，此病例考慮為SMT貼近外膜層，操作過程中損傷了食管纖維膜。21例（21/32，65.6%）患者感胸骨后疼痛，保守治療均緩解。

結合既往報道[9-10]及本研究，總結STER術需注意問題：①術前完善EUS及CT檢查，評估SMT來源、大小、有無浸潤、轉移，確保手術具有可行性，目前一般認為STER適用于SMT≤3.5 cm[11]，本研究中SMT直徑均小于3.5 cm，STER對STM直徑＞3.5 cm的治療療效還需更多循證醫學證據；②隧道內止血及沖洗：遲發性消化道出血、隧道感染在術后較難治療，因而重在預防。開通隧道后，應用APC或熱鉗對小血管及出血灶進行嚴密止血，完整切除腫瘤后，在隧道完整的情況下，應使用無菌生理鹽水反復沖洗隧道，清除壞死組織和焦痂，術后需嚴密縫合隧道入口；③預防氣腫：使用CO2氣泵，阮榮蔚等[10]初期未使用CO2氣泵，皮下氣腫的發生率明顯高于其他報道；避免過度送氣[12]，減輕隧道內壓力，食管缺乏漿膜層，壓力過大易導致氣體沿固有肌層肌間隙滲漏；切除腫瘤過程中盡量避免損傷食管外膜層和胃的漿膜層；④鈦夾牽引：對于部分貼近漿膜層的SMT，為避免腫瘤瘤體過大或穿孔導致腫瘤滑入腹腔種植，可先用鈦夾固定瘤體，行內鏡下牽引。

綜上所述，STER是一個新興的內鏡下技術，利用自然腔道治療SMT，相比其他治療方式，具有手術時間短、創傷少、恢復快和療效確切等優勢[13]。但因STER治療病例相對較少，仍需要大樣本研究論證其安全性及遠期療效。