李愛民主任醫師辨治郁病的臨證經驗

黎勝駒 李愛民

廣東省陽江市中醫醫院內三科，廣東 陽江 529500

焦慮、抑郁與軀體化癥狀在門診中相當普遍，國外研究發現超過50%的初級保健診所就診患者存在焦慮、抑郁或軀體化癥狀[1]。國內多中心、大樣本調查顯示焦慮障礙、抑郁障礙、焦慮和抑郁障礙共病的校正患病率在綜合醫院就診患者分別為8%、12%、4%，遠高于一般人群患病率[1]。焦慮、抑郁與軀體化癥狀的危害甚大，其癥狀具有多樣性，可涉及全身各個系統，也是引發其他慢性疾病或癌癥的危險因素。

1 病因病機

焦慮、抑郁與軀體化癥狀三者歸屬于中醫學“郁病”的范疇。李愛民主任醫師總結了歷代醫家對此類病癥的研究，指出《金匱要略·婦人雜病脈證并治》中的臟躁及梅核氣均屬于此類病癥，張仲景認為因憂思過度、心陰受損、肝氣失和致臟躁，治則為養心安神、和中緩急、心肝同治，創方甘麥大棗湯。張仲景認為情志不遂、肝氣郁結、肺胃失于宣降、津液不布，聚而為痰，痰氣相搏，結于咽喉，發為梅核氣，治則為行氣散結、化痰降逆、痰氣同治，創方半夏厚樸湯。至今此兩方仍是治療郁病的核心用方。“金元四大家”中的朱震亨在《丹溪心法·六郁》中的六郁證亦屬于此類病癥，朱震亨認為肝脾氣機郁滯，致氣、血、火、濕、痰、食互結成郁結，發為六郁證，治則為行氣解郁，“氣、血、火、濕、痰、食”同治，首創越鞠丸。成書于嘉靖年間的《古今醫統大全·郁證門》指出：“郁為七情不舒，遂成郁結，既郁之久，變病多端。…治法必能內養，然后郁開，按證調理。”已明確情志因素為郁病的主要病因，并且認識到郁病的癥狀具有多樣性。《臨證指南醫案·郁》列舉了郁病的諸多治則，用藥清新靈活，并且強調精神治療。

李愛民主任醫師指出：郁病可同時兼有軀體疾病，而且郁病患者除情志癥狀外，往往會以不同軀體不適癥狀就診。故臨證時需要識別出患者是否兼有郁病，且要判斷其嚴重程度以及與軀體疾病的關系。李愛民主任醫師認為臨床上應梳理清郁病和軀體疾病之間的關系，以病證結合為原則，區別對待：①軀體疾病伴發郁病，郁病較輕，治療上以治療軀體疾病為主，適當輔以疏肝解郁等治法；②軀體疾病與郁病共病，兩者同時治療；③僅有郁病，并無明確軀體疾病，只是存在軀體化癥狀，故治療郁病為主；④有些軀體疾病本身可引起郁病的癥狀，郁病的癥狀為這些疾病的部分表現或階段性表現，如癡呆、顫病、中風、腦癌等。此種情況以治療軀體疾病為主。

郁病諸癥的核心病機是氣機不暢，肝氣郁結。李愛民主任醫師認為導致肝氣郁結的原因有二：一是情志因素所致，所謂各種因素引起情志不暢所致；二是身體稟賦所致，易于發生肝氣郁結者，源于肝氣不旺，所謂氣虛引起氣滯，肝氣旺者，氣機流暢，不容易為情志不暢所傷；肝氣虛者，每因諸多因素阻滯而發生肝氣郁結。肝氣的虛實源于腎，因“肝腎同源”。“肝腎同源”包括以下3點含義：①肝藏血，腎藏精，精血互生，故肝陰和腎陰相互滋養，肝腎相生。若先天稟賦不足，腎精虧虛，則肝腎陰虛，精不化氣，則肝氣虛，易于肝氣郁滯。②肝和腎均內藏相火，相火源于命門。若先天稟賦不足，腎陽虧虛，則肝陽不足，少火生氣，陽虛則氣弱，則肝氣虛，易于肝氣郁滯。③肝和腎虛實密切相關，相互制約，治療上多兼顧二臟。李愛民主任認為郁病的發生往往是本有先天稟賦不足，肝腎的陰陽精血虧虛，肝氣不旺，再遇上情志等因素而致病。

2 治療方法

郁病治療的目標是盡快消除癥狀，降低對軀體疾病影響，提高生活質量，提高治療依從性，預防癥狀復發，維持良好社會功能[1]。具體分為：①郁病的發生有明確的病因，病因和癥狀消除后可逐步減藥至停藥；②難以完全消除病因的患者，在癥狀消除后還需鞏固治療，以調理臟腑的陰陽氣血平衡為主；③嚴重的郁病應中西醫結合，按照“急性期、鞏固期、維持期及停藥期”長期治療觀察。

治療郁病首當疏肝理氣，但必須細察是否存在腎的陰陽虧虛，涉及腎臟或經久難愈的郁病，須肝腎同治。

郁病辨證主張以八綱辨證為總綱。首辨陰陽。陰證以寒象為主，以身畏寒、肢冷、精神萎靡、脈沉無力或遲等為主證。陽證以熱象為主，以身發熱感、惡熱、肢暖、煩躁口渴、脈數有力等為主證。再辨別表里。病變在皮毛、肌膚和淺表的經絡屬表。以惡風，四肢關節及全身肌肉酸痛，舌苔薄白，脈浮為基本證候。病變在臟腑、血脈、骨髓及體內經絡屬里。里證的臨床表現是復雜的，凡非表證的一切證候皆屬里證。三辨寒熱虛實。由此得出表陽虛、里陽虛、里陰虛、表陰虛四主證。表陽虛主證為惡風，或惡寒，有汗或無汗，脈浮。治法為溫陽固表、疏肝理氣。主方為柴胡桂枝湯。里陽虛主證為面色白，精神萎靡，身疲乏力，聲低懶言，畏寒，形寒肢冷，小便清長，下利清谷，脈無力等。治法為溫補腎陽、疏肝散郁。主方為右歸飲合二仙湯。若表里陽虛，則主方為柴胡桂枝湯合二仙湯，加附子、鹿角霜等補陽散寒之藥。陰虛者兩顴紅，五心煩熱，口干，咽燥，盜汗，遺精，舌紅絳，舌質瘦或舌面有裂紋，無苔或少苔，脈細數。治則滋陰為主，常用滋水清肝飲。偏于表者，酌情加用葛根、沙參、麥冬、蒺藜等藥；偏于臟腑者，酌情加用龜甲、白芍、五味子、阿膠等藥。四辨是否合并有水濕痰飲、瘀血等病理產物，隨主證加減。合并有水濕痰飲者可合五苓散、平胃散等方藥。合并瘀血者可合血府逐瘀湯等方藥。

3 驗案舉隅

3.1 驗案1 張某，女，48歲，2017年3月15日就診。主訴頭枕部及兩側疼痛20余年，以刺痛為主，嚴重時惡心欲嘔，時冷時熱，須服“何濟公散”方可止痛。平素失眠多夢，心悸易驚，心情苦悶。西醫排除器質性頭痛。癥見：頭痛，月經正常，舌質淡紅，苔薄白，脈弦細。處方桂枝加葛根湯合小柴胡湯加減：柴胡15 g，黃芩15 g，半夏10 g，生姜10 g，大棗10 g，黨參15 g，桂枝10 g，白芍30 g，葛根45 g，川芎15 g，龍骨30 g先煎，牡蠣30 g先煎，附子10 g。5劑。

2017年3月20日復診，患者頭痛減輕五成，無需服西藥止痛，睡眠心悸等癥狀有改善，效不更方，繼續上方治療，服藥30劑，頭痛消失。至今未復發。

本患者從西醫角度分析，為緊張型頭痛合并焦慮障礙的患者，并存在藥物依賴。李愛民主任醫師認為該患者為郁病合并頭痛，雖然病程長，但是以少陽、太陽頭痛為主，合并時冷時熱，無里陽虛的癥候，所以考慮為表陽虧虛，少陽氣機郁滯，兼有風邪上犯。治法為溫陽固表、疏肝理氣。主方為柴胡桂枝湯。

3.2 驗案2 陳某，男，22歲，2017年4月16日就診。主訴：頭昏半年，加重1個月。患者有抑郁癥病史3年，2型糖尿病史5年，予以胰島素治療。癥見：意志消沉，頭暈心悸，短氣懶言，眠差納可，二便調，舌淡苔薄膩，脈沉滑。處方予右歸飲含二仙湯加減：仙茅15 g，淫羊藿15 g，巴戟天15 g，當歸15 g，熟地20 g，山萸肉20 g，鹿角霜15 g，附子10 g，肉桂5 g，柴胡15 g，黃芩10 g，茯苓15 g。7劑。

2017年4月23日復診，服藥7劑后感覺頭昏、心悸部分減輕，因為有口渴，仙茅、當歸減至10 g，黃芩改為15 g，服藥1個月后，頭昏心悸明顯減輕，精神好轉。堅持以上方為主方加減服藥3個月后精神狀態明顯好轉，無頭昏心悸。

本患者為年輕患者，西醫診斷為糖尿病合并抑郁障礙。中醫診斷為郁病合并消渴。患者腎陽虧虛，臟腑機能減退，肝氣不舒。處方以右歸飲合二仙湯加減，補肝腎之精、溫養腎陽、調暢肝氣。

4 小結

臨床中需注意識別出患者是否合并有郁病的情況，治療郁病應根據患者病情嚴重程度，與其他軀體疾病的關系等區別對待，治療上要以中醫為主，必要時采取綜合治療方案，并規范療程，預防復發。在方藥選擇上，不能僅僅圍繞肝臟用藥，往往需肝腎同治，隨證加減。

[1]中華醫學會神經病學分會神經心理學與行為神經病學組.綜合醫院焦慮、抑郁與軀體化癥狀診斷治療的專家共識[J].中華神經科雜志，2016，12(12):908-917.

[2]馬洋洋.抑郁癥的中西醫研究進展[D].北京：北京中醫藥大學，2011.

[3]周鶯，劉曉虹，溫惠賢，等.214例郁證醫案用藥規律數理分析[J].新中醫，2011，42(10)：121-123.

[4]趙錫艷，郭敬，趙天宇，等.仝小林運用扶陽法論治老年抑郁癥的經驗[J].江蘇中醫藥，2014，46(10)：18-20.

[5]羅卡，常學輝.探討“郁證從腎論治”[J].中國中醫基礎醫學雜志，2015，21(2)：145.