陳筱云主任醫師從肝脾論治糖尿病臨證經驗

王 浩 陳筱云

1.山西中醫藥大學，山西 太原 030024；2.山西中醫學院附屬醫院，山西 太原 030024

糖尿病，歸屬于中醫“消渴”范疇，古有丹溪從上中下“三消”論治，近代有從臟腑(肝、脾、腎)論治，也有從氣血津液(氣虛、陰虛、血瘀)論治和從痰濁毒論治等。這些治法不僅針對糖尿病的癥狀，更關注的是對血糖的控制。通過總結前人經驗，再結合多年臨床心得，陳筱云主任醫師認為肝脾功能失調影響津液代謝、精微輸布異常可導致高血糖的產生，從而形成糖尿病。

1 理論基礎

1.1 肝與氣血津液代謝的關系 肝主疏泄，調節氣機升降出入。周學海《讀醫隨筆》言：“肝者，貫其陰陽統血氣……據升降之樞者也……肝者，升降發始之根也。”說明肝處中焦，為氣機升降的樞紐，對臟腑的氣化活動及水液的吸收、轉輸、敷布、排泄等有著重要的調節作用。唐榮川有言: “木之性主于疏泄，食氣入胃，全賴肝木之氣以疏泄之，則水谷乃化。”氣血津液由水谷通過脾胃化生而成，在氣的推動下，灌溉全身臟腑經絡，“凡臟腑十二經之氣化，皆必得肝膽之氣化以鼓舞之，始能調暢而不病”。肝的疏泄功能正常，能幫助脾胃運化、心肺宣散，行氣運血，并將津液之清者，運送、敷布至肌肉關節、皮膚毛發等組織器官，在完成滋養作用后，其氣化的產物，通過汗、淚、涕、唾、涎等產物代謝出體外[1]。肝為剛臟，喜條達、惡抑郁，但又不能升泄太過，須保持柔和。若肝疏泄太過，“肝木侮土，則土衰而水濁”(《金匱要略論注》)，可產生痰濕等病理產物。肝又主藏血，對全身的血液代謝起調節作用。《素問·五藏生成篇》云:“人臥，血歸于肝。”肝為血海，有調節十二經氣血的作用。肝郁日久，血行不暢，瘀血內停，津液不能上輸，而下趨州都引發消渴。《血證論》言: “瘀血發渴者，以津液之生，其根出于腎水……有瘀血，則氣為血阻，不得上升，水津不能隨氣上布。”肝血虧虛，肝陽亢盛，下擾腎水，引起津液代謝紊亂。《素問》云：“食氣入胃，散精于肝”，說明肝還可貯藏部分精微物質[2]。

1.2 脾與精微輸化之間的關系 脾主運化，為后天之本，氣血生化之源。《素問》云：“飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾，脾氣散精，上歸于肺，通調水道，下輸膀胱，水精四布……”，脾的運化功能即脾氣促進胃受納腐熟水谷，并將其氣化為精微物質，而后通過脾的“散精”功能輸送到全身，潤養五臟六腑、五官九竅、四肢百骸。正如《素問·奇病論》中所言:“五味入口藏于胃, 脾為之行其精氣”。脾既為機體提供充足營養，又負責將體內的代謝廢物及時清除，從而保證正常的生理功能[3]。若清除不及，可出現水液代謝異常，即“諸濕腫滿，皆屬于脾”。正常情況下，脾旺氣健，納運有序，清陽得升，濁陰得降，氣暢血和，則痰濕無以聚，全身臟腑器官正常運轉，將食物中的淀粉、脂肪、蛋白質水解為葡萄糖、乳糜微粒、氨基酸等營養物質后被機體吸收，并進一步產生能量，或合成各種組織蛋白、酶類和激素等供機體需要。除了脾氣在精微輸布中的作用外，還應重視脾陰在其中的作用。脾為陰中之至陰，朱丹溪《局方發揮》云：“脾土之陰受傷，轉輸之官失職，胃雖受谷不能運化，故陽自升陰自降，而成天地不交之否”，指出脾陰受到損傷會影響脾的轉輸運化功能，繼而降低胃的降濁能力，說明脾陰對脾的運轉功能和胃的受納功能均有重要影響[4]。

1.3 肝脾與糖尿病的關聯性 肝與脾同居中焦，生理上互相聯系，功能上相互影響。不論何種原因引起的肝失疏泄或脾失健運，均會導致氣血津液及水谷精微的運化、輸布、代謝異常，產生痰濕、瘀血等病理產物。

劉河間《三消論》云：“五志過極，皆從火化，熱盛傷陰，致令消渴。”明確了七情等因素經由肝郁化火環節致令消渴。消渴的基本病機為陰津虧損，燥熱偏勝，情志過極化火，損耗五臟津液，陰津愈損則燥熱愈勝。肝為五臟之賊，欺強 凌弱。怒氣傷肝，肝郁氣結，疏泄失司，脾臟虛弱，飲食不節，肝郁乘脾，脾胃失健則痰濕自生。

李東垣提出“內傷脾胃，百病由生”。長期飲食不節，多食肥甘厚味，加之情志不節、勞欲過度等，直接或間接地損傷脾胃功能，脾失健運，精微不得輸布至肺、胃、腎等臟腑，使其滋養不足，則更傷其陰，發為消渴。《靈樞·五邪篇》指出：“陽氣有余，陰氣不足，則熱中善饑”。這句話很好地解釋了消渴癥出現消谷善饑癥狀的原因，即胃陽過盛，而脾陰不足[5]。血液中的“糖”是水谷精微中的一部分，是人類生存必不可缺的物質，脾的“散精”功能受損，“糖”在血液中累積，就會產生高血糖，形成糖尿病。因此，《景岳全書》云：“消渴病，其為病之肇端，皆膏粱肥甘之變，皆富貴人病之而貧賤者少有也”。脾失健運，痰濕易生，“肥人多痰多濕多氣虛”，肥胖被認為與胰島素抵抗密切相關，而高胰島素血癥亦會導致肥胖，二者互相影響，形成惡性循環。

2 治則治法

綜上所述，糖尿病從肝脾論治是行之有據、有效的治療方法。陳筱云主任醫師根據多年臨床實踐，總結出“燮理中焦，輸化精微”的8字治療大法；在具體治療過程中，重視辨病與辨證相結合、治標與治本相結合。

2.1 調理肝脾，舒暢氣機 臨床上，陳筱云主任醫師常用柴胡、白芍、陳皮、姜半夏、黨參、白術、茯苓、香附、郁金、荔枝核、八月札、甘草等為基礎方加減運用。肝喜條達，故以瀉為補，柴胡升陽散熱，合芍藥以平肝，使木得條達；香附辛苦而微溫，長于疏肝理氣；木盛則土衰，黨參、白術、甘草和中而補土生金，半夏姜制，助其燥濕化痰之力，合茯苓淡滲利濕，助參、術以益土；陳皮理氣健脾、燥濕化痰；郁金行氣解郁，清心涼血，以防郁久化熱；荔枝核、八月札理氣調中。現代藥理研究證實，人參、白術、茯苓等具有降低血糖，改善糖尿病癥狀的作用[6]。諸藥配伍，調和肝脾，使氣機舒暢、痰濕得化，氣血津液等精微得以正常輸布，從而降低血糖，改善糖尿病癥狀。2.2 重視肝脾之陰 肝體陰而用陽，脾為陰土。就補肝陰、肝血的藥物而言，陳筱云主任醫師多選用當歸、白芍、川芎、炒棗仁、何首烏等補血養肝之品。歸、芍養血斂陰柔肝，潤養肝體；川芎辛散溫通，上行頭目，下行學海，中開郁結，旁通血脈，補血而不留瘀，使血虛得補，血滯得行；棗仁、首烏肝腎同補，乙癸同源，滋水涵木。

在補脾陰時，應選擇甘潤入脾之養陰生血固精之品，陳筱云主任醫師常用太子參、懷山藥、白扁豆、麥冬等。山藥味甘性平，入脾腎經，以益氣養陰為主，其補而不膩，合脾喜潤而惡燥的特性；白扁豆健脾止瀉，太子參健脾益氣生津，麥冬甘寒質潤，益氣生津，皆為氣陰并補之藥，且其性較緩和，使補脾而不礙胃。

3 驗案舉隅

患者劉某，女，43歲，2016年11月8日初診，患者3年前體檢時發現血糖升高，后間斷口服二甲雙胍、阿卡波糖等藥降糖治療，平素未規律監測血糖，近日口干口苦加重明顯，遂來就診。患者口干口苦，乏力納呆，食后腹脹，偶有胸脅脹痛，大便不調，時干時稀，小便色黃，舌淡苔薄黃，脈弦滑；查即刻血糖：8.7 mmol/L。西醫診斷：2型糖尿病；中醫診斷：消渴(肝郁脾虛)。治法：行氣疏肝，養血健脾。用藥如下：醋柴胡12 g，白芍12 g，當歸12 g，黨參24 g，茯苓12 g，白術12 g，山藥30 g，川芎10 g，姜半夏9 g，陳皮9 g，甘草6 g，7劑，水煎服。囑其規律監測血糖，控制飲食并適當運動，調節情志。2016年11月15日二診，患者諸癥緩解，自測空腹血糖：6.8 mmol/L，餐后2 h血糖：7.9 mmol/L。繼服7劑，諸癥消失，血糖波動在理想范圍。

按：陳筱云主任醫師辨病與辨證相結合，認為患者為中年女性，易于肝氣郁滯，久郁化火，煎熬津液，火熱上炎故見口干口苦，下趨可見小便色黃；肝氣橫克脾土，損耗脾氣，故見納呆腹脹；肝郁與脾虛并見，可有大便不調，時干時稀，脾虛則舌淡，肝郁化火則見苔薄黃，脈弦滑。方中醋制柴胡，可增強其行氣疏肝之力；歸、芍養血斂陰柔肝，潤養肝體，既防疏泄太過，又可補充肝火煎熬之肝陰；參、術、苓、草四君益氣健脾，半夏姜制，增強其化痰功效，助四君健脾化痰；山藥益氣養陰，為補脾陰之要藥；陳皮行氣化痰，既助柴胡行氣， 又助半夏化痰。諸藥合用，共奏行氣疏肝，養血健脾之功，使肝氣得疏，脾運得健。

4 小結

陳筱云主任醫師認為消渴病形成的原因是未化為精微的“濁氣”隨清氣(水谷精微)注于血脈，因肝失疏泄、脾失健運，運化不及所致。各種原因引起肝脾功能失調均可引起“糖”等精微物質的聚集，導致糖尿病的發生。其立足肝脾，闡述了肝脾與糖尿病發生發展的關系，體現了中醫治未病的思想。隨著心身醫學模式的興起，情志與疾病關系越來越受到臨床醫生的重視，筆者闡述了肝脾與糖尿病發生發展的關系，可為臨床防治糖尿病提供有益的借鑒，豐富臨床治療糖尿病的思路。

[1]王智明,魏子孝.從肝論治消渴(糖尿病)的理論探討[J].中國中醫基礎醫學雜志,1999(4):35-36.

[2]史曉燕.淺論肝為氣血調節之樞[J].陜西中醫,2003(1):44-45.

[3]楊麗,王彩霞. 脾主運化的源流及發展[J]. 中華中醫藥雜志,2016,31(5):1773-1777.

[4]于漫,王彩霞,崔家鵬,等.“脾陰”之探源[J].中華中醫藥雜志,2017,32(3):1203-1205.

[5]程憲文,朱雅莉.消渴病從脾陰論治[J].中醫藥學報,1992(3):8-9.

[6]金汀龍,陳霞波.臨床常用中藥降糖作用研究進展[J].浙江中西醫結合雜志,2015,25(5):526-528.