李芮教授應用小柴胡湯臨證經驗

張 洋 李 芮

1.山東中醫藥大學，山東 濟南 250014；2.山東中醫藥大學附屬醫院，山東 濟南 250014

小柴胡湯首載張仲景《傷寒論》，其曰：“少陽之為病，口苦，咽干，目眩也。寒熱往來，胸脅苦滿，默默不欲飲食，心煩喜嘔。小柴胡湯主之”。小柴胡湯證之主癥，依據《傷寒論》第263條和第96條，可以概括為：口苦，咽干，目眩，往來寒熱，胸脅苦滿，默默不欲飲食，心煩喜嘔。本證多由太陽之邪不解，傳入少陽所引起，亦可因氣血不足，腠理不固，邪氣相乘，發自少陽，或厥陰轉入少陽所致。邪犯少陽，樞機不利，正邪紛爭于半表半里，邪郁則惡寒，正盛則發熱，故往來寒熱，此為少陽之特殊熱型，既與太陽病發熱惡寒并見不同，又與瘧疾寒熱交替定時發作有異。少陽經脈循行于兩脅，邪犯少陽，經氣不利，故胸脅苦滿。膽氣犯胃，氣機不暢，升降失常，故見神情默默，心煩喜嘔。膽火上炎，則口苦、咽干、目眩。邪熱入陽明之里，故苔薄白，然少陽病亦有黃白相兼，或薄黃不燥之苔。脈弦，為少陽病主脈。上述少陽癥候比較典型，但在臨床上不一定同時出現，有時只要出現一兩個證候，即可作出診斷[1]。小柴胡湯功用可概括為：和解樞機、疏散郁結、通利三焦、暢達氣機。《傷寒論》101條曰：“傷寒中風，有柴胡證，但見一證便是，不必悉具”。李芮教授為山東中醫藥大學附屬醫院老年醫學科帶頭人，從事臨床工作30余年，積累了豐富的臨床經驗，準確抓住“柴胡提綱癥”，靈活運用小柴胡湯。

1 發熱

臨床多見不明原因發熱，非典型小柴胡湯主治的往來寒熱、熱如虐狀。李芮教授對此認為：因邪氣郁滯少陽膽腑，邪氣從陽化熱，發熱不是往來寒熱，而是持續發熱，熱勢多不高，多于午后或夜間發作。臨床常見患者體溫常不超過37 ℃，經各種化驗檢查均未提示異常，常規抗生素治療效不顯。李芮教授臨證論治，常以柴胡為君，用量宜在20 g以上，柴胡味苦性涼，入肝、膽、三焦經，清泄相火，條達肝膽之氣，善解氣機郁結。配以黃芩苦寒，清腑之熱。《神農本草經》言：“柴胡推陳致新，黃芩主諸熱”。此二藥配伍針對少陽病經腑同病、容易氣郁和化火的特點。以生姜、半夏疏利三焦、調和脾胃、宣通內外、暢達氣機，氣機暢達則邪從汗解，即所謂“上焦得通，津液得下，胃氣因和，身濈然汗出而解”。加入青蒿、地骨皮，以增強清熱養陰之效。熱邪伏于少陽日久，加入荊芥、葛根增強透發伏邪的力度，全方共奏清熱解郁之功，常獲良效。

2 咳嗽

清·唐容川《血證論·咳嗽》云：“五臟六腑皆有咳嗽，而無不聚于胃關于肺，上條分肺胃治已詳。茲有一方，可以統治肺胃者，則莫如小柴胡湯。”臨床常見感冒愈后久咳或不明原因咳嗽，患者常以為苦。《傷寒論》曰：“上焦得通，津液得下，胃氣因和。”李芮教授緊抓病機，常從肺、胃入手治咳，驅散郁結表里之火，胃火得降；通暢體內水氣津液，肺之宣發肅降功能得序；升清降濁，則咳自止。肺寒咳甚者常去人參、生姜，加干姜、五味子；肺火盛者加麥冬；心火盛者加當歸、少佐黃連；老年痰黏不易咯多伴吸煙史者，加全瓜蔞、旋覆花、杏仁、桔梗、射干、川貝母。

3 反復過敏性鼻炎發作

過敏性鼻炎常見于春秋兩季或接觸刺激性氣體、花粉、粉塵或暴露于霧霾，可見發作性鼻塞、流涕、噴嚏，中醫認為本病外因邪氣(風、寒、熱、燥)侵襲，其內因多與個人先天稟賦及臟腑功能失調相關，病位多于肺，病理機制多責于脾、腎，重點在脾。李芮教授認為脾為后天之本，重視《內經》理論之“飲入于胃,游溢精氣,上輸于脾,脾氣散精,上歸于肺,通調水道,下輸膀胱，水精四布,五經并行”，脾陽充足則腎氣得藏，肺氣得運，鼻竅自得通暢，脾肺之功能也可得到恢復。臨床常用小柴胡湯開解郁結以為轉樞之用，推動氣機運行通暢。鼻涕清白、寒象顯著者加蒼耳子、白芷、細辛、干姜，在順暢氣機的基礎上溫散寒凝之氣；男性多稠涕伴吸煙史，多加川貝母、桔梗、竹茹、半夏等；18歲以下見脾虛者多加黃芪、黨參、炒白術等以健脾。

4 女性圍絕經期焦慮狀態

臨床常見圍絕經期女性焦慮狀態，患者表現為煩躁易怒、情緒波動大，烘熱汗出、汗后身涼怕冷，納呆便秘，失眠甚至善驚易恐多疑等情志癥狀，外界壓力刺激后可加重。李芮教授認為其多由腎陰虧虛、水衰火旺或肝郁氣滯、久則化火傷陰。治則多宜滋補腎陰、疏利肝膽、調和脾胃。獨陽不生，孤陰不長，純陰純陽不會在疾病中單獨出現，陰中有陽，陽中有陰，陰陽互根，互為轉化。小柴胡湯正是基于這個宗旨，疏理條暢肝膽之氣，使邪火得消，合杞菊地黃湯滋補腎陰，腎水充沛，血亦得養。便秘者，山藥宜用30 g，可加肉蓯蓉、當歸等；善驚易恐煩、失眠者可加生龍骨、生牡蠣、酸棗仁、首烏藤等。

5 其他病證

此外，慢性疲勞綜合征在大多數情況下是機體氣機失調所致，引起患者感覺眩暈、惡心或頭重腳輕，或伴有軀體形式障礙，可給予小柴胡湯治療。韋立蓮[2]運用中醫理論，從辨證出發，認為該證屬小柴胡湯證，用該方治療慢性疲勞綜合征，獲得滿意效果。

6 典型病案

唐某，女，67歲。2016年5月22日來診。3月前因受涼致感冒，于當地醫院診斷為“上呼吸道感染”，予西醫常規治療，發熱惡寒、流涕等癥狀均已愈，但咳嗽仍反復發作，尤以夜間23點后為甚。伴自汗多，痰黃黏而少，不易咯，無胸悶胸痛，無氣短。口干苦，納眠可，小便可，大便2日1行，質偏干。舌淡紅苔黃，脈細弱。西醫診斷：慢性咳嗽；中醫診斷：咳嗽，證屬邪郁少陽、肺氣不宣。治則：和解少陽，宣肺止咳，健脾化痰。處方：柴胡12 g，黃芩12 g，半夏9 g，黨參30 g，赤芍12 g，白芍12 g，蜜百部15 g，陳皮9 g，蜜紫菀12 g，川貝9 g,桔梗9 g，前胡12 g,訶子9 g，炒白術12 g，蜜枇杷葉15 g，茯苓20 g，浮小麥30 g，甘草6 g。7劑，水煎服，日1劑。2016年5月30日復診，咳嗽較前減輕，痰較前易咯。上方去陳皮，蜜枇杷葉，加防風9 g。繼服7劑。2016年7月5日復診，咳嗽已愈，無余不適。

按：該患者老年女性，冒受于寒，日久邪氣化熱入里，郁滯于少陽。故咳嗽常于膽經主時明顯，予小柴胡湯和解樞機，條暢氣機，配止咳化痰湯，清中有潤，氣順則痰消。

7 小結

小柴胡湯臨床應用廣泛，緊緊抓住“有柴胡證”就可投以小柴胡湯主之。現代研究表明[1]，小柴胡湯有激活特異性免疫以及非特異性免疫的作用，對垂體—腎上腺皮質系統呈雙向調節作用，有增強類固醇的作用，能抑制膽道系統損害等。李芮教授應用小柴胡湯的經驗可供臨床借鑒應用。

[1]陳寶田，謝燁.陳寶田教授經方臨床應用[M].廣州：廣東科技出版社，2014.

[2]韋立蓮.小柴胡湯治療慢性疲勞綜合征體會[J].河南中醫，1997,17(3)：144.