手術(shù)結(jié)合放療治療耳郭瘢痕疙瘩5例

李喜梅

（江蘇徐州醫(yī)科大學(xué)附屬第三醫(yī)院耳鼻喉科，江蘇 徐州 221003）

耳郭瘢痕疙瘩大部分因?yàn)榇┒椿蛲鈧笠穑莻谟线^程中，由于結(jié)締組織過度增生而形成的一種皮膚腫瘤，又稱瘢痕瘤，并非真性腫瘤。多見于中青年女性，好發(fā)于耳郭，尤其是耳郭外上側(cè)緣耳輪處，也可生長在耳垂處。因成纖維細(xì)胞活性異常增高[1]，其臨床表現(xiàn)為耳郭局部結(jié)節(jié)狀或斑塊狀突起的腫瘤樣組織，其外形大小不一，捫之質(zhì)硬，彈性較差、表面凹凸不平，邊界清晰。發(fā)病時(shí)局部可有疼痛、刺癢感，尤以夏季為甚。耳郭瘢痕疙瘩不僅影響美觀，而且會給患者的身體及心理健康造成很大影響[2]。到至今對其治療仍然是一個(gè)比較棘手的難題，臨床上不僅要徹底治療，以防殘留復(fù)發(fā)，而且還要兼顧耳部外形。目前臨床上的治療手段也頗多（例如手術(shù)、放療、藥物注射等等），但治療效果迥然不同。我科醫(yī)師采用手術(shù)切除瘢痕組織后輔以小劑量放射治療5例耳郭瘢痕疙瘩患者取得滿意療效，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料：5例均為女性患者，年齡在18～34歲，均有打耳洞史，位置在耳郭緣上1/3至耳垂之間，形狀呈球形或啞鈴形，直徑大小為0.5～1.8 cm。患者多在穿耳洞后出現(xiàn)局部感染而自行取掉飾物，局部碘伏消毒，部分耳洞短期內(nèi)自行閉合。

1.2 治療方法：對患者進(jìn)行常規(guī)術(shù)前檢查，無明顯手術(shù)禁忌證，采用書面溝通方式對患者詳細(xì)交代術(shù)中及術(shù)后可能出現(xiàn)的問題，著重交代術(shù)后復(fù)發(fā)問題，取得患者同意并簽字，5例均在門診進(jìn)行手術(shù)治療。患者仰臥頭偏向?qū)?cè)位，常規(guī)消毒鋪巾，取10 mL 1%利多卡因注射液，并向其中加入0.1‰腎上腺素5滴，在病灶周圍作皮下局部浸潤麻醉，待麻醉效果滿意后，根據(jù)病灶的大小、部位采用不同的手術(shù)方式。對于直徑大小在0.5 cm以內(nèi)的瘢痕疙瘩，手術(shù)切除后直接拉攏創(chuàng)緣進(jìn)行對位縫合或行皮下分離后進(jìn)行減張縫合；對于直徑大小在0.5～1.5 cm的瘢痕疙瘩，考慮到切除后直接進(jìn)行創(chuàng)緣拉攏縫合，創(chuàng)緣處的張力比較大，所以臨床通常采用皮瓣轉(zhuǎn)移修復(fù)術(shù)來修整創(chuàng)面，以便行無張力縫合；對于直徑＞1.5 cm的行瘢痕疙瘩核心切除加表皮瓣修復(fù)成形術(shù)[3]。就瘢痕手術(shù)原則而言，必須嚴(yán)格遵循無菌、無創(chuàng)、無張力、平滑切口、無創(chuàng)面暴露、嚴(yán)格止血的原則。術(shù)后標(biāo)本全部送病理檢查，手術(shù)切口縫線全部術(shù)后7 d拆除，對于有張力的切口縫線可在10 d拆除。術(shù)后全身應(yīng)用抗生素5 d，加壓包扎2 d以上，每日換藥1次，術(shù)后第1、3、5、8、12天進(jìn)行放射治療，采用Go-60照射，照射時(shí)去除包扎紗布，范圍自手術(shù)區(qū)向外擴(kuò)展0.5 cm，擺位時(shí)盡量使照射區(qū)位于同一平面，確保瘢痕疙瘩部位完全得到照射，每天1次，每次放射劑量3 Gy，總劑量15 Gy。每次放療后傷口重新消毒，重新給予紗布包扎。

1.3 隨訪：要求患者術(shù)后1、3、6個(gè)月門診復(fù)診，觀察耳郭形態(tài)及有無瘢痕復(fù)發(fā)情況，隨訪至少1年。

1.4 療效判定標(biāo)準(zhǔn)[4]：①痊愈：臨床癥狀消失，皮損部位平整，1年后無復(fù)發(fā)。②有效：臨床癥狀基本消失，60%～70%皮損部位變平、變軟，1年后無復(fù)發(fā)。③無效：臨床癥狀未改善或加重，或已達(dá)到有效標(biāo)準(zhǔn)，但在1年內(nèi)復(fù)發(fā)者。

2 結(jié) 果

5例患者均在術(shù)后1周拆線，傷口無感染及裂開，無耳郭軟骨壞死變形，均未出現(xiàn)明顯的放射性不良反應(yīng)（局部皮膚色素沉著、瘙癢、紅斑等）。全部病例均隨訪1年以上，無復(fù)發(fā)。

3 討 論

瘢痕疙瘩為病理性瘢痕的一種，是以膠原纖維為主要成分的人類所特有的良性皮膚瘤，其形成原因至今尚未完全明確，有可能與患者的瘢痕體質(zhì)、感染、免疫反應(yīng)、家族史等有關(guān)[5]。耳郭瘢痕疙瘩是耳鼻咽喉科常見疾病之一，多因穿耳洞、外力作用或術(shù)后并發(fā)癥誘發(fā)感染所致[6]，其特點(diǎn)為高出正常皮膚、超出原損傷部位的持續(xù)性生長腫塊，也可向周圍組織浸潤性生長，具有生長緩慢，難以自行萎縮等特點(diǎn)。目前耳郭瘢痕疙瘩的治療方法有很多，但手術(shù)切除仍是最基本、最常用的方法，術(shù)中應(yīng)遵循徹底切除瘢痕疙瘩、修整創(chuàng)面、切緣無張力縫合、盡量保持正常的耳郭外形的原則[7]。單純手術(shù)治療復(fù)發(fā)率極高，且以高于術(shù)前的速度增長，只有采用綜合治療的手段，才能取得較滿意效果。手術(shù)切除瘢痕疙瘩后輔以小劑量放射治療是目前最有效的也是首選的治療方法[8]。放射治療瘢痕疙瘩的作用機(jī)制可能是因?yàn)閄射線能使結(jié)締組織干細(xì)胞、成纖維細(xì)胞和急性炎性細(xì)胞的數(shù)量大幅度減小，功能受到嚴(yán)重?fù)p害，從而抑制成纖維細(xì)胞的增值，使細(xì)胞凋零，創(chuàng)口內(nèi)膠原代謝達(dá)到一個(gè)相對的平衡。成纖維細(xì)胞通常在手術(shù)后24～48 h內(nèi)進(jìn)入分裂、增殖的最活躍狀態(tài)，這時(shí)給以放射線照射會殺死大部分成纖維細(xì)胞，使其來源和數(shù)量明顯減少，膠原的產(chǎn)生也會相應(yīng)下降，從而達(dá)到抑制瘢痕的形成的目的[9]。放射治療時(shí)間必須要早，建議手術(shù)后24 h即刻開始，此時(shí)抑制瘢痕生長的效果最為明顯，但應(yīng)注意總劑量的調(diào)控。通過5例患者的臨床治療經(jīng)驗(yàn)說明手術(shù)結(jié)合小劑量放療是治療耳郭瘢痕疙瘩的一種安全有效的方法，當(dāng)然觀察例數(shù)少，但筆者認(rèn)為手術(shù)切除后及早放射治療是防止瘢痕疙瘩復(fù)發(fā)的關(guān)鍵，值得推廣應(yīng)用。