113例大容積腦出血患者的臨床分析

劉敏華 周 明*

（1 灌云縣人民醫院急診醫學科，江蘇 灌云 222200；2 灌云縣人民醫院神經內科，江蘇 灌云 222200）

自發性腦出血（sponteneoues intracerebral hemorrhage，ICH）是常見病、多發病。ICH早期CT掃描顯示幕上血腫≥30 mL，橋腦血腫≥5 mL，丘腦或小腦血腫＞15 mL可定義為大容積ICH[1]。大容積ICH，常導致嚴重神經功能缺失癥狀，顱高壓危象，腦疝形成，病死率高，且常并發嚴重的并發癥。為了探討大容積ICH的臨床特點及治療措施，筆者對2015年1月至2017年12月收治的大容積ICH患者113例進行回顧性分析，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料：選取2015年1月至2017年12月在本院重癥監護病房住院治療的113例大容積ICH患者。男62例，女51例，年齡43～88歲，平均（63±12）歲，既往有高血壓病史79例，糖尿病病史23例，冠心病病史21例，腦梗死病史18例，ICH病史11例，有慢性阻塞性肺疾病病史9例。

1.2 入選標準：①符合1995年全國腦血管病學術會議統一診斷標準，并經頭顱CT證實；②發病24 h內至我院就診；③幕上血腫≥30 mL，丘腦或小腦血腫＞15 mL。

1.3 排除標準：①腦動脈瘤或血管畸形破裂出血者，繼發于其他系統疾病的ICH（如腫瘤或血液病）；②外傷性顱內血腫；③腦干出血及入院時腦干功能衰竭（已形成腦疝或深度昏迷者）；④嚴重的心、肝、腎等器官功能不全。

1.4 治療方法：內科治療方法包括安靜臥床、降低顱內壓、調控血壓、控制體溫、控制血糖、腦細胞保護劑、維持水電解質酸堿平衡、營養支持、氣道管理、機械通氣及防治并發癥等。外科治療方法包括標準骨瓣血腫清除術和微創穿刺清除術。

2 結 果

113例大容積ICH患者中幕上出血91例，小腦出血22例，發生腦疝27例，腦疝發生率23.9%，微創穿刺清除手術68例，腦疝8例，微創穿刺清除手術組腦疝發生率11.8%；標準骨瓣血腫清除術患者18例，腦疝3例，腦疝發生率16.7%；內科保守治療27例，腦疝15例，內科保守治療組腦疝發生率55.6%；氣管插管或氣管切開99例，占87.6%，機械通氣71例，占62.8%；SAP 52例，發生率46.0%；中樞性高熱57例，發生率50.4%；SRMD 47例，發生率41.6%；急性腎損傷19例，發生率16.8%。

3 討 論

本研究選擇大容積ICH患者，有明顯的占位效應，腦疝形成高危的患者作為研究對象，研究結果顯示，大容積ICH患者，腦疝發生率高達23.9%，其中，微創穿刺清除手術患者腦疝發生率11.8%，標準骨瓣開顱血腫清除術患者腦疝發生率16.7%，內科保守治療患者腦疝發生率55.6%。結果提示，對于大容積ICH患者外科手術治療患者腦疝發生率明顯低于內科保守治療患者，原因在于外科手術治療清除了血腫，減輕了血腫占位效應，并且降低了血液產物的細胞毒性作用，減輕了腦水腫的程度和持續時間，因此，對大容積ICH患者，及時的進行血腫清除，對減少腦疝發生率，改善預后有明顯的作用。最近的研究分析顯示，開顱手術在ICH引起的ICP增高中可能發揮作用[2-4]。2015年自發性ICH管理指南，對微創血腫清除術的推薦意見是Ⅱb級推薦，B級證據。本研究顯示，微創穿刺清除手術患者腦疝發生率明顯降低，且微創穿刺清除手術設備要求簡單，操作流程容易掌握，創傷小，更適合在基層醫院開展。

SAP是卒中的常見并發癥，其發生率為5%～30%[5]。本研究顯示，SAP的發生率為46.0%，較報道的數據明顯增高，其原因主要是因為本研究選擇的病例是大容積ICH患者，其意識障礙及神經功能缺失癥狀重，多伴有嚴重的吞咽功能障礙，存在誤吸高風險，另外，ICH后可引發機體出現嚴重免疫功能障礙，亦是導致SAP發生率明顯增高的因素之一。本組研究113例患者中氣管插管或氣管切開99例，占87.6%，機械通氣71例，占62.8%。筆者認為，對大容積ICH患者早期氣管插管可以保持氣道通暢，保護氣道，防止誤吸的發生，必要時可以機械通氣，對短時間（1～2周）內不能恢復氣道廓清能力的患者應盡快進行氣管切開，是防治卒中相關性肺炎基本措施之一。在實際工作中，我們經常會出現氣管插管延遲的現象，在患者出現明顯的呼吸困難、血氧飽和度下降等情況時才給予氣管插管，給后續的氣道管理帶來很大的難度，因此，對所有的醫務人員進行氣道管理相關方面的知識培訓，讓臨床醫務人員掌握規范、高效的氣道管理流程，提高氣道管理的質量，可以減少SAP的發生率。

本研究113例患者中發生中樞性高熱57例，發生率50.4%，其原因是ICH患者顱內壓升高，顱內占位效應明顯，導致第三腦室、下丘腦及腦干受壓，體溫調節中樞功能障礙而出現中樞性高熱[6-7]。研究表明[7]，中樞性高熱與患者病死率呈正相關。因此，必須將中樞性高熱患者體溫控制在一定的范圍，2015年自發性ICH診斷治療中國多學科專家共識指出，降溫目標是將體溫控制在38 ℃以下，盡量不低于35 ℃。本組研究對中樞性高熱患者主要應用亞低溫治療儀治療，輔以藥物降溫、適當的補充液體等治療措施，均能將體溫控制在38 ℃以下35 ℃以上，說明亞低溫治療儀在中樞性高熱的治療中作用確切，且亞低溫治療儀設備費用低，操作簡單，容易在基層醫院普及應用。

SRMD是重型腦卒中的常見并發癥之一，有研究顯示ICH患者SRMD發生率為26.7%，病死率為50%[8]。本組研究113例患者中發生SRMD 47例，發生率41.6%，較報道結果明顯增高，因此，對于大容積ICH患者，一旦出現SRMD，應進行相關的治療，主要是在治療原發病的基礎上，應用抑酸劑治療，但抑酸劑的療程要適當，因為應用抑酸劑治療后，導致胃液pH值的升高，會增加細菌定植，容易導致醫院獲得性肺炎的發生，在患者原發病得到治療，病情平穩，要及時停用抑酸劑治療，其他治療方法還有早期腸內營養、內鏡下止血治療等。不推薦預防性應用質子泵抑制劑[1]。

本研究顯示，發生急性腎損傷19例，發生率16.8%，大容積ICH容易并發急性腎損傷，其原因除了腦部嚴重病變直接導致腎功能的損傷，還與腦水腫程度重、持續時間長，脫水劑（主要是甘露醇）用量大，用藥持續時間長有關。另外，大劑量長時間脫水劑應用，容易導致水電解平衡紊亂，亦是導致急性腎損傷的原因之一。王廣君等[9]應用多因素Logistic回歸分析顯示，平均動脈壓評分、24 h液體凈入量評分、動脈血乳酸評分3個因素與ICH患者并發急性腎損傷獨立相關。因此，對于大容積ICH并發急性腎損傷的治療，主要是在治療原發病的基礎上，密切監測平均動脈壓、動脈血乳酸、24 h液體凈入量、腎功能、血電解質等，出現水電解質紊亂要及時糾正，一旦出現急性腎損傷要及時停用對腎功能有損害的藥物，必要時連續性腎替代治療（CRRT）治療。

大容積ICH患者，神經功能缺失癥狀重，并發癥多，對此類患者要采取包括外科手術治療在內的綜合治療措施，才有可能挽救患者生命，改善患者預后。但本研究未將腦干出血和入院后即腦疝形成的患者納入研究范圍，對研究結果有一定的影響。