38例留置導尿后拔管困難的原因分析與處置

孫耀華 陳 燕

（上海浦東北蔡社區衛生服務中心，上海201204）

留置導尿是臨床工作中常見的診療護理操作技術，在臨床工作中，常常有一些患者因病情所需留置尿管，但在病情改善后拔除尿管時，時常遇到個別患者的氣囊導尿管拔除困難的情況，特別是社區醫院的醫護人員往往會感到難以應對。本文對2008年5月至2017年8月在我院門急診及住院病房中采取氣囊導尿管留置導尿后出現拔管困難的38例患者進行回顧性分析，探討有效的預防和處理方法。

1 病例與方法

2008年5月至2017年8月在我院門急診及住院病房中采取氣囊導尿管留置導尿后出現拔管困難的38例患者。其中男性34例，年齡25～98歲，平均62歲；女性4例，年齡56～96歲，平均72歲。留置尿管時間最短3 d，最長90 d，常規方法均未順利拔除。20例為F18號雙腔氣囊導尿管，13例為F18號雙腔氣囊導尿管，5例為F22#三腔氣囊導尿管。

2 結 果

上述患者經采用導尿管側壁尿道內注入消毒石蠟油，剪斷不同長度的導尿管，細導絲自氣囊通道內插入并刺破氣囊，B超引導下，經膀胱穿刺氣囊，排空氣囊內容物等多種方法；均順利拔出尿管，減輕了患者的痛苦。

3 拔管困難原因及處置

3.1 導尿管氣囊內液體無法正常抽出

3.1.1 原因：氣囊導尿管質量問題，管腔堵塞或尿管Y型分叉處狹窄，球囊通道與尿液引流通道結合處管壁較尿管其他部位薄，在交匯處形成環形縮窄，突入球囊通道內形成一道嵴，抽水時的負壓可使此嵴堵塞球囊通道，注水時則可以通過，機制類似于靜脈瓣，從而導致囊內液體抽出困難[1]。氣囊回縮不良，有皺褶形成。氣囊內液體過多或過少，氣囊注水量越多，時間越長，回縮度越小[2]，氣囊內注水太少，形成的球囊小，稍加牽拉或活動水囊向外脫出，壓迫尿道，尿道充血、水腫。另有報道由于多種原因往氣囊內注入了5%或10%葡萄糖水，由于葡萄糖的黏性致氣囊通道粘連閉鎖，尤其是留置導尿管時間較長者尤其明顯，從而導致拔除尿管時氣囊內的液體無法順利抽出[3]。

3.1.2 對策：選用質量好的導尿管，杜絕不合格產品應用于臨床，插導尿管前先在氣囊內注水并回抽，證實抽吸通暢后再使用，向氣囊中注水時一定要用新打開的一次性注射器，防止注射器內殘留的藥物微粒吸附在細小的管腔內壁，影響氣囊內液體的抽吸[4]。對于尿管Y型分叉處狹窄，只需將注水管與尿管連接的分叉處用刀片切開，找到注水口用注射器(帶針頭)將水抽出即可，如果水依然無法抽出時，可選擇5 mL注射器先緩慢注入3～5 mL空氣，然后緩慢抽吸，即可將水囊內的水抽出。采用此方法需要注意，注射器選用的型號要適用不可過大，否則會因為抽吸力過大造成注水管管腔再次閉鎖[5]。另外可以從氣囊導尿管分叉處以下隔0.5 cm逐段離斷導尿管，如果有液體流出說明已繞過阻塞部位，氣囊內的液體則可自行緩慢流出，需要注意的是，操作前可用較粗的手術縫線將導尿管綁扎固定，防止其回縮到尿道內，導致無法取出。也可將硬外麻醉導管內帶的長金屬導絲從注水管插入，從而刺破氣囊，我院用此法成功拔出尿管5例。但需要注意的是手法要輕柔，把握力度，穿刺時避免膀胱空虛，刺破氣囊出現落空時立即停止，防止損傷尿道及膀胱黏膜。也有文獻報道向氣囊內大量注入生理鹽水，使氣囊爆裂，然后再拔除導尿管，但此法易出現氣囊碎片殘留，需經膀胱鏡下取出，對于社區醫院，一般不配備膀胱鏡，同時也需要術者有一定膀胱鏡操作經驗，故不建議采用此法。如上述方法都不能起效，建議采用超聲引導下經恥骨上途徑穿刺刺破球囊的方法，此法距離短，可在B超上實時觀察球囊變化，避免其他臟器損傷，不殘留尿管碎片，目前超聲設備已普遍，穿刺采用20 mL空針即可，無需特殊設備或器械[6]。筆者采用此法成功取出導尿管8例，均無損傷，出血等并發癥。

3.2 導尿管與尿道粘連

3.2.1 原因：尿垢及尿鹽結晶沉積，導尿管與尿道黏膜粘連致拔除導尿管困難，多發生在男性患者，主要是由于男性患者的尿道長，導尿管與尿道黏膜的接觸面積大，長時間留置導尿管后更容易造成粘連。另外插管時選擇錯誤型號的導尿管，操作不當引起尿道出血損傷，炎癥性等因素都會造成尿管與尿道粘連。

3.2.2 對策：對于長期留置尿管者，最佳換管時間間隔為4周以內，做好宣教，囑患者多飲水，每天飲水量2000～2500 mL，用生理性方法沖洗膀胱較被動人工沖洗更好[7]，減少尿結晶物及沉渣的形成。在選擇導尿管時，應該根據患者的具體情來選擇合適大小的導尿管，選擇管徑一般＜F20#。遇到導尿管粘連，拔管有明顯阻力時，切忌蠻力而造成繼發出血與損傷。可輕輕左右上下轉動尿管，并沿尿道口尿管旁分次注入適量消毒石蠟油，再緩緩拔出導尿管，不必強調一次性迅速拔管。也可采取改良拔管法[8]：即將尿管內原先注入的空氣或液體抽盡，再回注液體15～20 mL，一般在原基礎上增加5 mL，反復抽出回注3次，然后左右稍旋轉尿管無阻力感，再回注氣囊內1 mL液體，此時尿管仍留置在膀胱內，囑患者多飲水，待患者尿急排尿時順勢緩慢拔出尿管。

3.3 患者情緒緊張而至拔管困難。

3.3.1 原因：多見于男性短期留置尿管者，因男性尿道較長，周圍環境嘈雜，精神過多緊張再加上拔管時有所不適致尿道肌肉痙攣，從而影響拔管。我院有2例患者符合上述表現。

3.3.2 對策：拔管前同樣要做好患者宣教，減輕其思想負擔，操作應在單獨安靜的環境，避免閑雜人員在旁邊，如患者過分緊張疼痛，可肛納消炎痛栓，稍事休息，再加石蠟油充分潤滑尿管，多能順利拔除。

臨床中導尿管拔除困難雖不常見，但給患者帶來身心痛苦，甚至引起醫患矛盾，基層醫護人員應當積極預防，采取合適措施，減少繼發性損傷及出血等并發癥。