溫膽湯的臨床應用舉隅

雷 波

(山西省汾陽醫院，山西 呂梁 032200)

溫膽湯首見于唐·孫思邈《備急千金要方》，原方由半夏、橘皮、竹茹、枳實、生姜、甘草組成，《景岳全書》《醫宗金鑒》所載之溫膽湯，均比原方多了一味茯苓。本方能清痰熱而和肝膽，恢復肝膽正常的生理功能，故取名溫膽湯。《醫方集解》把溫膽湯列入和解門，屬于調和肝胃的常用方，治療因肝胃不知、痰熱而產生胸憋、口苦、惡心嘔吐、虛煩不得眠等。筆者臨證時根據臨床不同的兼證加減化裁，用于治療各種內科雜病，屢獲捷效，現將3例病案介紹如下。

1 眩暈

患者，女，34歲，2016年7月20日初診。患者2 d前晨起時突發頭暈目眩，天旋地轉，不能起床，不敢睜眼，伴有輕度耳鳴，稍活動則欲吐。曾由西醫診治，考慮為“內耳眩暈癥”，用維生素B、地巴唑等藥物治療，癥狀改善不明顯，于是求治于中醫。癥見：口苦，口干，舌質紅，苔膩厚，脈象弦滑。中醫診斷：眩暈，證屬痰濁上擾，肝陽上亢。治宜化痰降濁，平肝息風。予以溫膽湯加味治療，藥物組成：清半夏10 g，陳皮l0 g，茯苓15 g，竹茹10 g，枳實10 g，甘草片5 g，天麻10 g，菊花15 g，磁石30 g(先煎)，牡蠣15 g(先煎)，生姜3片。水煎服，藥進1劑即有效，3劑后諸癥皆去。

按語：本病為西醫內耳眩暈癥，屬中醫“眩暈”范疇。其病因有風、痰、虛之別，治宜辨明病機。本例患者病起盛夏，濕濁內生，肝風與痰濁為患，上擾清竅，所以著重除痰與平肝息風，二者兼顧，療效顯著。

2 心悸、胸痹

患者，男，50歲，2016年9月20日初診。患者有心悸、短暫心前區憋悶，時發時止約2年，近日來發作較頻繁。心電圖檢查：心房纖維顫動、心動過速。實驗室檢查血脂、膽固醇和三酰甘油均明顯高于正常。曾用丹參注射液靜脈點滴，癥狀緩解，但心房纖顫仍未消除。就診時見其面色晦暗，唇色紫暗，煩惡欲吐，口干不欲飲，舌質暗滯，舌尖邊有小瘀點，苔黃而膩，脈弦細結。西醫診斷為冠狀動脈粥樣硬化性心臟病。中醫辨證屬“心悸”“胸痹”范疇，認為本病由痰濁瘀阻引起。治宜祛痰化濁，佐以活血祛瘀。予以溫膽湯加味治療，藥物組成：清半夏12 g，陳皮10 g，茯苓15 g，竹茹10 g，枳實10 g，甘草片6 g，全瓜蔞15 g，丹參15 g，郁金12 g，紅花10 g，凈山楂20 g，赤芍10 g。水煎服，每日1劑。3劑后，心前區憋悶大減，心悸如前，且感心慌，舌淡暗，苔白膩，脈弦細結，表現為心氣不足之象，守前方加太子參益氣，先后共進20余劑，心電圖示竇性節律正常。后繼用溫膽湯隨癥加減，鞏固療效。

按語：本案患者體型肥胖，平素嗜食肥甘厚膩之品，使脾失健運，水濕停滯，聚濕生痰，痰阻氣機，日久氣滯血瘀，郁而化熱，停于心胸，心陽被阻，心脈失養，心氣不足，形成該證。故先投溫膽湯清熱化痰，加瓜蔞、郁金行氣化痰，丹參、赤芍、紅花活血祛瘀。因患者血脂增高，故選用擅長消化油膩肉積的山楂化痰消積。諸藥共奏清熱化痰、行氣活血、通痹止痛之效。后因本病心氣不足之象顯露，宜標本兼治，故加太子參清補心氣，顯效收功。

3 濕熱黃疸

患者，男，35歲，2016年4月初診。患者近10 d疲倦乏力，惡心厭食，嘔吐頻發，腹脹口苦，白睛稍發黃，尿少而赤黃。查肝功能示：谷丙轉氨酶(ALT)965 U/L，谷草轉氨酶(AST)602 U/L，總膽紅素102 μmol/L，乙型肝炎表面抗原(HBsAg)陰性，診為急性黃疸性肝炎。舌邊尖紅，苔黃膩而厚，脈弦滑。證屬肝膽濕熱，蘊而發黃。治宜清熱利濕，降逆止嘔。予以溫膽湯加味治療，藥物組成：清半夏12 g，茯苓15 g，陳皮10 g，枳實10 g，竹茹10 g，甘草片5 g，茵陳30 g，代赭石30 g(先煎)，板藍根15 g。水煎服，每日1劑。服3劑后，嘔吐已止。去代赭石，加白茅根又服4劑，諸癥減輕，鞏膜黃染已不明顯，尿色正常。按原方化裁，繼服20劑，復查肝功能均正常。

按語：本證屬陽黃，陽黃之病多為濕熱蘊結肝膽，肝失疏泄，膽汁不循常道而泛溢于肌膚，故身目黃。疏泄不利，濕阻中焦，清陽不升，濁陰不降，濁邪上逆，故嘔吐頻發，惡心厭食而腹脹。本案用溫膽湯清膽和胃，祛濕化濁，配茵陳利膽退黃，代赭石加強降逆止嘔功效，使清升濁降，故嘔吐止，又加入清熱利尿之白茅根，使濕熱之邪從小便去，膽肝利則黃疸退。