鼻內鏡下鼻中隔矯正術后血腫形成的判斷和處理策略

李 巍　張艷秋

（1 徐州醫科大學附屬醫院，江蘇 徐州 221002；2 徐州市腫瘤醫院，江蘇 徐州 221000）

鼻中隔偏曲是耳鼻喉科常見病之一，不僅影響鼻腔通氣功能，而且還可以引起鼻出血、頭痛及慢性鼻-鼻竇炎等病癥。鼻中隔偏曲矯正術是治療鼻中隔偏曲的主要方法，而鼻中隔血腫是鼻中隔矯正術后的一種并發癥。鼻中隔血腫是指鼻中隔一側或兩側黏軟骨膜或骨膜下的積血，大多由外傷或手術所致，臨床上以鼻中隔矯正手術后出現較多，若處理不當，可導致鼻中隔膿腫甚至穿孔、鞍鼻等嚴重并發癥。隨著鼻內鏡技術的發展及日益成熟，鼻內鏡下鼻中隔矯正術已成為手術治療鼻中隔偏曲的主要方法。由于光線好，視野清晰，比額鏡下傳統鼻中隔手術更為優越[1]。本文回顧性分析15例鼻內鏡中隔矯正術后鼻中隔血腫患者的臨床資料，總結血腫發生的可能原因和血腫形成的早期判斷依據，以期對鼻中隔血腫的發生、處理和預防有新的認識。

1　資料與方法

1.1一般資料：本文選取了在2012年～2017年，在徐州市腫瘤醫院和徐州醫科大學附屬醫院住院行鼻內鏡下鼻中隔矯正術的患者200例，其中男性120例，女性80例；年齡18～55歲，平均年齡28.0歲。單純性鼻中隔偏曲94例；伴鼻骨骨折患者10例；阻塞性睡眠呼吸暫停低氣綜合征18例；伴慢性鼻-鼻竇炎及鼻息肉78例。

1.2方法：術前檢查患者心、肺、肝、腎功能正常；血小板計數、凝血酶原時間、纖維蛋白原定量等正常；女性避開月經期，高血壓患者血壓控制為130/85 mm Hg，糖尿病患者術前空腹血糖控制在8.0 mmol/L以內。術前常規使用抗生素和地塞米松靜滴2 d，鼻腔噴鼻用類固醇激素1周。所有患者術前均行鼻內鏡及鼻竇CT檢查以明確鼻中隔偏曲情況，以及鼻腔鼻竇是否有病變，病變和鼻中隔偏曲的關系，以確定手術部位和范圍。

1.2.1麻醉方式：所有患者均采用全身麻醉。全麻成功后碘伏消毒鼻腔后用浸有1%羅哌卡因和1‰腎上腺素的棉片（20 mL羅哌卡因加4 mL腎上腺素）收斂并表面麻醉鼻腔黏膜，以減少術中出血。對高血壓病史者或易出血傾向患者采用控制性降壓處理。開始手術時雙側鼻中隔前端皮膚黏膜交界處及鼻底切口處浸潤1%羅哌卡因和1‰腎上腺素夜（腎上腺素稀釋至1∶100000），以減少切口出血并有利于黏骨膜的剝離。

1.2.2手術方法：均采用三線減張鼻中隔偏曲矯正法[2]。有鼻竇炎及鼻息肉患者先行寬敞側鼻腔鼻竇開放和鼻息肉切除，接著行鼻中隔矯正術，再行狹窄側鼻腔鼻竇手術。鼻中隔手術入路選擇左側鼻中隔前端，使用傳統的鼻中隔皮膚黏膜交界處“L”形切口并延伸至鼻底，對于偏曲嚴重的患者及雙側都有偏曲的患者加做對側不同平面的切口以利分離暴露偏曲部位。做好切口后剝離該側黏軟骨膜及黏骨膜，進入黏軟骨膜內面后，用小口徑長吸引器剝離黏軟骨膜并邊吸引滲血保持術野清晰。采取上下分離逐步推進的方法向上向后向下分離至偏曲后方，越過偏曲的范圍，充分暴露額骨鼻嵴、上頜骨鼻嵴、梨骨、篩骨垂直板和鼻中隔軟骨。分離骨與軟骨接合處后用15號小圓刀片細心垂直切除結合處中隔軟骨2 mm左右，然后進入對側黏骨膜下分離至暴露偏曲的篩骨垂直板，用咬骨鉗咬除偏曲部分。分離鼻中隔軟骨與上頜骨鼻嵴、犁骨的結合處，水平切除2 mm寬鼻中隔軟骨，再用咬骨鉗去除偏曲的上頜骨鼻嵴和腭骨鼻嵴，對于鼻嵴增厚較硬者使用骨鑿去除。如鼻中隔軟骨明顯偏曲，則在凹面作“井”字或平行劃痕，鼻中隔前端近鼻小柱處縱性切除2 mm寬軟骨條，形成鼻中隔前后下三面游離減張。注意保留鼻中隔軟骨前端和上端大約5 mm的范圍，以防術后塌鼻。完成后復位黏骨膜檢查偏曲矯正效果，對搏動性出血點進行電凝止血，對骨質中的出血較難處理時可以使用骨蠟封閉，個別患者出血難處理時置放皮片引流處理。認真沖洗術腔，清理血塊和碎骨屑，用碘伏再次消毒后縫合切口。兩側鼻腔對稱填塞高膨脹海綿和凡士林紗條，4 d后抽出。術后常規靜脈使用抗菌藥、止血藥3～5 d。抽出填塞次日開始鼻腔使用鼻用類固醇激素，隔日換藥1次，1周后行鼻腔沖洗。術后隨訪1年。

2　結　果

本組共15例出現血腫（7.5%），其中8例患者術中血壓較高，并有黏膜明顯滲血，經腎上腺素棉片處理后效果不佳，術中采用控制性降壓，手術后血壓亦較高，伴有頭疼，4 d抽出填塞物后很快出現鼻中隔隆起，經收縮治療后效果不佳，遂在局麻下行血腫清創；3例患者術中上頜骨鼻嵴處有血管性出血，經電凝處理后止血，但術后伴有劇烈頭疼，抽紗條后當天出現鼻中隔血腫；2例患者術中出血不多，黏膜完整，切口縫合緊密，術后出現血腫。2例患者術中雖有滲血但未查到明確出血點，有糖尿病病史，術后雖加強填塞仍出現鼻中隔血腫。

出現血腫的患者年齡分部，15～35歲10例，35歲以上5例。均為男性，抽出紗條當天內血腫形成14例，1例患者出院后2周復查時發現血腫形成，并有少許機化。15例中11例采取局麻下撐開原切口，清理淤血處理，其中3例患者術腔底部仍有新鮮滲血，放置皮片后重新雙側鼻腔填塞4 d，同時靜脈應用抗生素、止血藥后痊愈；2例患者血腫局限，采取粗針頭穿刺吸引后局部加壓痊愈；2例患者積血較少不影響鼻腔通氣，加壓后自行機化。處理中對填塞時間長，耐受差的患者使用止痛劑和鎮靜劑，進食過少的患者適當補液，經及時處理后所有患者鼻中隔均無穿孔、膿腫形成，切口愈合。

11例術后清創和2例穿刺抽吸的患者均在局部麻醉下完成，在內鏡下操作。仍用浸有1%羅哌卡因和1‰腎上腺素的棉片（20 mL羅哌卡因加4 mL腎上腺素）收斂并表面麻醉鼻腔黏膜，需切開清創的患者由鼻中隔手術原切口進入，在內鏡直視下用吸引器和黏膜鉗清理血塊，并檢查是否還有新鮮出血點；穿刺抽吸的患者在血腫最隆起處操作后適當加壓。手術后均行重新油紗條對稱填塞，4 d抽出后均愈合良好。

3　討　論

鼻內鏡下鼻中隔矯正術后出現鼻中隔血腫的原因如下：術中止血不徹底，鑿除上領骨嵴突時損傷腭大動脈分支；填塞壓力過高導致血供變差影響愈合；填塞壓力過低導致血管收縮不良；術后抽出鼻腔鎮塞物過快致鼻腔壓力突然下降；術腔有淤血或者碎骨片未能清理干凈致鼻中隔雙側黏膜未能嚴密貼合；術后血壓升高致出血；進食過少致切口愈合能力下降；在上呼吸道急性感染期間手術[3-4]。根據以上病例，筆者認為還可能有一些原因，如：手術切口靠前損傷上唇動脈分支出血；術后女性月經提前來潮；術前服用阿司匹林等影響凝血功能的藥物；縫合切口時過于緊密；填塞鼻腔時兩側壓力不對稱；術腔消毒不嚴格；伴有鼻-鼻竇炎的患者鼻竇感染未控制；鼻中隔矯正不徹底軟骨段仍偏曲；伴有鼻骨骨折的患者骨折斷端出血；睡眠呼吸暫停綜合征患者黏膜易滲血等。另外陳鋼等發現鼻中隔矯正手術切口處過度向鼻底延伸將致鼻翼基底動脈出血，增加術后血腫的風險[5]。

鼻中隔血腫形成往往會出現一些征兆。比如部分患者術后頭痛劇烈，有的患者術后持續低熱，還有的患者術后鼻腔填塞物持續少量的滲血。應及時判斷是否血腫，爭取早期處理，一旦發現血腫較大，需要撐開切口，清理淤血，徹底止血后重新填塞，不可姑息和等待。切口常不再縫合，必要時放皮片引流。選擇靜脈應用抗菌止血藥，經過積極處理后往往都能正常愈合，不至于形成膿腫和穿孔等嚴重并發癥。對于術后再填塞，有研究推薦用碘仿紗條均勻填塞鼻腔，壓迫4～5 d[6]，也有研究建議壓迫2 d后[7]。筆者觀察碘仿紗條刺激較大，只要消毒嚴格，清理徹底，仍可以使用凡士林紗條填塞，至于填塞時間還是以4～5 d為宜，保證黏膜充分的貼合，填塞的壓力可以適當的減小。

為了減少血腫發生率，有研究推薦在術中如出血較多，可在出血處下方近鼻底處黏骨膜切開造瘺以便于滲血引流[4]；還有研究推薦切口的下方無需縫合以利引流[3]。筆者也曾試行切開黏膜引流，但未能阻止術后血腫形成，因此認為血腫形成的根本原因是出血，良好的止血最重要。如遇出血不易止時造瘺的效果不確切，應當使用皮片引流。

針對以上對血腫形成原因、征兆和處理的分析，我們應該從術前就進行有效的預防，比如嚴格掌握適應證，篩選出血高危的患者經控制后手術。手術中更應注意精細操作，減少對動脈血管的損傷，止血徹底，消毒嚴格，矯正準確。術后填塞對稱，壓力適中，增加營養，適當的使用鎮靜鎮痛藥物減少填塞刺激，緩解術后血壓升高，并且抽紗條時不能過快、應輕柔有序，抽出后應觀察黏膜顏色及有無滲血和血腫形成，一旦發現血腫，要早期處理才能避免嚴重并發癥的發生。