健康管理落實到社區 更好地維護人民身體健康

吳健慧

醫藥衛生事業關系億萬人民的健康，關系千家萬戶的幸福。深化醫藥衛生體制改革，維護人民身體健康，不能缺少社區健康管理服務。 社區健康管理有其開展的必要性及重要意義，而實現社區健康管理目標，則需要科技、教育與政策等多種手段的相互配合。

1 開展社區健康管理的必要性

《中國護理事業發展規劃綱要(2011—2015年)》指出：經濟社會的發展、疾病的普遍化以及人口老齡化進程的加快，要求護理事業為了滿足人民多樣化和多層次的健康服務需求，要與時俱進，令其服務領域逐步向家庭以及社區延伸[1]。在老年看護、慢性病護理、臨終寧養等方面發揮其積極作用，不斷擴展護理服務領域。隨著醫學技術的發展，為了滿足人民的社會醫療服務需求，進而降低人民健康消費成本，控制日益增多的醫療費用，增加護理服務的經濟收入，社區健康管理服務是一項最為有效的舉措，同時也是一項為國為民提供公益服務的事業。

十八屆三中全會《決定》強調，要進一步推進并深化醫藥衛生體制改革。統籌推進醫療保障、醫療服務、公共衛生、藥品供應、監管體制綜合改革。重點提出要取消“以藥補醫”，理順醫藥價格，建立科學補償機制。加快健全重、特大疾病醫療保險和救助制度[2]。同時，《決定》還鼓勵社會辦醫，允許民辦醫療機構納入醫保定點范圍[3]。這為開展社區健康管理服務提供了有利的政策環境。

聯合國教科文組織的報告也指出，健康是整個社會的責任，既是政府和衛生工作者的責任，更是全社會每一個人的責任——患者必須對自己的健康負責，改變自己不良的生活方式。這也從側面要求我們必須開展社區健康管理工作，以提高人民群眾生命質量。

2 開展社區健康管理的重要意義

要實現全國衛生的戰略目標，根本在于建設健康的社區，而要達成社區健康的目標，重點在社區健康管理。社區健康的管理預防水準主要分為三級，最高級別是預防護理，突出提到的是綜合性健康促進和特別保護。

有很多的研究表明，造成危害人類健康疾病的主要因素并不是內因(內因、外因比例為15∶85。作為外因，個人生活方式及行為習慣、社會、醫療、氣候地理占比分別為60%、10%、8%、7%。其中，個人生活方式和行為習慣是最重要的影響因素，而且可以通過健康管理來進行調整[4]。通過健康管理服務(包括社區健康的管理)，進行適當的健康干預措施，能夠將中國人的健康期望壽命延長約6年。通過控制不利于身體健康的危險因素，能夠調整患者相關的飲食結構與生活方式，在根本上影響對疾病的控制，從而降低相關疾病發病率。因此，開展社區健康管理是有其重大的經濟與社會意義。

3 社區健康管理的手段

3.1 利用信息化手段進行健康管理，可以將防治疾病的關口前移 根據市調機構Kantar Worldpanel公布的《2014年第一季度中國智能手機系統的份額變化情況》顯示，中國的Android系統份額占據80.1%、IOS系統份額占據17.9%，兩者已經占據了98%的主流市場。而從Android L與IOS 8開始，谷歌和蘋果分別在自己的系統中植入了名為Google Fit和Health Kit的健康服務。

隨著手機處理器的發展，它們能利用多種指標(如睡眠、運動，等等)追蹤、記錄和分析用戶的身體健康水平。智能設備發展令健康管理的信息化成為可能，并將防治疾病的關口前移。

在社區出入口中設定低功耗藍牙讀取器、NFC讀取器或者iBeacon設備，可以提取用戶在智能設備中存儲的身體健康狀況(過敏藥品、分享疾病狀態、每天睡眠時間、步行距離、攝入能量、特殊健康狀況等)，從而對整個社區居民的健康狀況進行總體把關，甚至通過大數據分析以及人工智能算法，對群體性疾病進行提前控制與預防[5]。

3.2 對社區居民進行健康教育，促進健康生活習慣的養成 以居民健康為中心，用群眾喜聞樂見的形式進行健康教育，讓居民自覺改變不良生活習慣，以服務居民方便管理為標準，實現信息互通、數據共享、效率倍增。

3.2.1 制定好健康教育計劃

3.2.1.1 確定健康教育人群 要落實健康教育計劃，提高城鎮居民健康的素質，主要在于健康教育計劃的完善。推行健康教育計劃第一步是要確定健康教育人群——以慢性病患者為重點服務對象的社區居民群體(例如高血壓、糖尿病、慢性支氣管炎、肺氣腫、冠心病等)。作為健康教育對象患者的信息，則來源于本社區服務中心工作人員所采集的健康信息，信息包括居民的通訊地址、身份信息、工作信息、身體健康等信息[6]。

3.2.1.2 確定健康教育內容及方式 在社區層面提倡健康教育，可以選擇專家講座與咨詢、專欄和公眾宣傳方式。社區衛生健康工作者要因地制宜，結合多種健康教育方式，力求達到最佳的健康教育效果。

在社區最重要的教育內容是進行健康教育講座，這需要社區健康管理機構邀請相關領域的知名專家到社區辦理講座，講述健康管理的知識。講座主題主要以各種慢性病的健康管理為主，尤其是高血壓、糖尿病、冠心病等常見慢性疾病。講座內容包括疾病的發生、臨床癥狀、治療方案、飲食習慣、運動預防等。在社區做健康教育需要避免過于使用臨床用語，用幽默的語言進行講解，讓社區居民能更容易理解疾病預防與治療方法。

3.2.1.3 確定健康干預措施 具體的健康干預活動計劃與健康干預措施，需要結合本社區的健康診斷情況進行綜合考慮，有的放矢的對居民的運動、膳食、控煙、限酒等方面開展相關的干預活動。社區健康管理機構應按照當地實際情況，建立以社區居民為主，社會參與其中的全民健康系統，對個體居民的生活習慣進行個性化干預[7]。

3.2.2 做好健康教育總結 對社區居民進行好的社區健康教育，對其生活方式和不良行為形成干預作用，便于其養成良好的生活習慣，降低疾病的發生率。社區健康管理機構可以以半年與一年為時間節點，制作本社區的健康教育總結。與此同時，還可以收集各類資料，汲取其他社區在健康教育領域的優秀經驗，改進健康教育中的不足之處，更好服務社區居民。

3.2.3 做好健康評價工作 健康教育工作的評價也是社區健康管理工作的重要一環，包括了居民健康行為測試，健康教育問卷調查等環節。將同一范圍的人群或調查對象進行分組對照，能夠為健康干預提供相關實證依據。舉例來說，將暴露隱私組和非暴露隱私組進行比較，將酗酒人群和不愛喝酒的人群進行比較，將吸煙和不吸煙組進行比較，而這些對照組的發病率差異，能夠為社區健康管理在對社區居民的生活行為進行健康干預時，

提供可信依據。

3.3 政府牽頭醫療機構打造健康服務體系 由政府牽頭，設立健康管理基金，免費為特殊人群(如低保戶，偏遠落后山區居民等)進行體檢、健康管理[8]。

基層醫療機構設立健康管理部門，二級以上醫療機構檢驗對所有醫療機構開放，給予設備及技術支持，引導發展專業的醫學檢驗中心和影像中心、健康管理中心，利用信息化促進優質醫療資源合理流動，對社區人群進行健康管理與促進，包括社區健康普查、體檢、疾病統計與評估，為發展社區醫療工作打實基礎，逐步建立區域性的，包括整個生命周期的、合理結構的健康服務體系。

4 結語

社區健康管理服務是持續推進醫藥衛生體制改革，更好維護人民身體健康的關鍵環節。科技、教育與政策等多種手段的相互配合，社區健康管理才能建立起完整的服務體系，滿足人民群眾的需求，實現社區健康管理的目標。

[1] 中華人民共和國國家衛生和計劃生育委員會.中國護理事業發展規劃綱要(2011—2020年)[EB/OL].(2012-01-06)[2018-04-10].http://www.moh.gov.cn/mohyzs/s3593/201201/53897.shtml.

[2] 費小薔，王華.淺析十八屆三中全會后我國醫改走向和展望[J] .企業科技與發展，2014(23)：63-65.

[3] 劉俊.學習貫徹十八屆三中全會精神做好醫療改革工作[J].辦公室業務，2014(7)：45.

[4] 郭清.21世紀全球衛生戰略與社區衛生服務[J].中國初級衛生保健，2004，18(2)：3-5.

[5] 范盧明，梁桂仙.大數據在健康管理中的應用研究進展[J].中國全科醫學，2016，19(31)：3786-3789.

[6] 桑景紅.關于社區衛生服務中健康教育宣傳問題思考[J].現代養生，2014(9)：248.

[7] 隗潔，李倩. 健康干預輔助治療老年高血壓的效果觀察[J].中國藥房，2016，27(29)：4161-4163.

[8] 梅麗萍.英國全民健康服務體系的監管體制及其啟示[J].中國醫療保險，2015(9)：69-71.