宋純東教授治療IgA腎病臨證經驗

1.河南中醫藥大學，河南 鄭州 450000；2.河南中醫藥大學第一附屬醫院，河南 鄭州 450000

IgA腎病是一種臨床常見的原發性腎小球疾病，主要特征是以IgA為主的免疫復合物在腎小球系膜區沉積[1]，其常見的臨床表現為發作性肉眼血尿、無癥狀性血尿和(或)蛋白尿。IgA腎病為我國常見的慢性腎臟病類型，約占我國腎小球疾病發病率的20%～30%。隨著病變不斷進展，患者多在發病10～20年間進入終末期腎病[1]。IgA腎病的發病機制，目前尚未完全明確，雖然對其發病機制的研究日益深入，但其臨床診療卻鮮有突破[2]。西醫治療IgA腎病多使用ACEI/ARB類藥物、糖皮質激素、免疫抑制劑等。中醫藥學的辨證論治在治療IgA腎病中具有獨特的優勢，臨床療效確切。

宋純東教授為河南中醫藥大學第一附屬醫院主任醫師，從事臨床、教學工作多年，臨床經驗豐富，善于治療各種腎臟疾病。

1 病因病機

中醫典籍中并無IgA腎病之名，根據其臨床表現將其歸屬于“水腫”、“腎風”、“尿血”、“尿濁”、“虛勞”等范疇。本病多由外感、飲食、勞倦等誘發或加重，病位在肺、脾、腎。如風邪襲肺，肺失宣降，致使水道不利，風水相搏。《景岳全書·腫脹》云：“凡外感毒風，邪留肌膚，則亦能忽然浮腫。”久病勞倦，或飲食不節，損傷脾胃，脾運失司，則水液內停，形成水腫。如過食肥甘油膩食物，脾失健運，釀濕生熱，熱盛灼傷絡脈而為尿血。如遷延不愈，或屢經反復，濕熱邪勢雖衰但精微下泄過多，導致脾腎兩傷，腎虛固攝無權、封藏失司，脾虛中氣下陷，病情更為嚴重。

2 辨證施治

宋純東教授在臨證過程中通過望、聞、問、切四診合參，明辨證候，繼而論治。《素問·遺篇·刺法論》曰：“正氣存內，邪不可干”，因此，在腎病的治療中，宋純東教授重視扶正固本，調理五臟，尤其重視對先、后天之本脾腎兩臟功能的調節，充養正氣，使正勝邪自去。脾為氣血生化之源，具有運化水谷和運化水液的功能，若脾失健運，則會出現神疲乏力，便溏泄瀉等病證，因此常選用黃芪、黨參補益中氣，茯苓、芡實健脾固攝；腎為臟腑陰陽之本，生命之源，為“先天之本”。《素問·逆調論》曰：“腎者水臟，主津液”，腎中精氣的氣化功能對于體內津液的輸布、排泄、平衡，具有極為重要的調節作用，只有腎中精氣充盈才能使先天和后天相互資生，相互促進，因此在治療腎病的過程中亦常用桑寄生、菟絲子等藥物滋補肝腎。

3 典型病例

王某，女，47歲，2018年3月21日以“尿檢異常6月，雙下肢水腫1周”為主訴初診。2017年7月患者體檢發現尿常規提示：尿蛋白3+，隱血2+，紅細胞計數226/μL，肝腎功未見異常，至當地醫院行腎穿刺，病理診斷為“IgA腎病III級”，經治療未見明顯好轉，就診1周前出現雙下肢水腫，伴見神疲乏力，納差，汗出，尿中有泡沫，舌質暗，苔黃，脈弦數。否認高血壓、糖尿病及肝炎等病史，否認食物及藥物過敏史。24 h尿蛋白定量1.2 g/24 h，尿紅細胞計數128/μL，肝腎功能、抗核抗體未見異常。中醫診斷為：尿濁，辨證為脾虛氣陷，瘀毒內蘊。方藥：黃芪15 g，炒白術10 g，防風10 g，生地黃10 g，牡丹皮10 g，赤芍12 g，丹參30 g，槐花30 g，川芎10 g，山萸肉10 g，莪術9 g，積雪草15 g，菟絲子9 g。15劑水煎服，日1劑。

2018年4月6日二診，水腫減輕，自覺乏力緩解，尿中泡沫減少，量可；復查24 h尿蛋白定量336.60 mg/24 h，尿常規：紅細胞計數56.6/μL，鏡檢紅細胞4/HP，繼服上方15劑，囑患者避免勞累，低鹽低蛋白飲食，忌服辛辣、油膩。

2018年5月22日三診，復查24 h尿蛋白定量132.30m g/24 h，尿常規：紅細胞計數2.8/μL，經治療，患者水腫、乏力等癥狀減輕，自汗好轉，尿紅細胞計數及24 h尿蛋白定量明顯減少，逐漸恢復正常，繼服上方治療，未見明顯反復。

4 討論

宋純東教授治療脾虛氣陷，瘀毒內蘊型IgA腎病擅用玉屏風散配伍活血化瘀、補腎等藥物。該患者見神疲乏力、納差、自汗等癥，乏力、納差為胃氣虛，納運失健，氣虛腠理不固，陰液外泄則自汗。玉屏風散有健脾固表之意，方中黃芪甘溫，內可大補脾肺之氣，外可固表止汗；白術健脾益氣，助黃芪以加強益氣固表之力，佐以防風走表而散風御邪。黃芪得防風，則固表不留邪；防風得黃芪，則祛風而不傷正。《古今名醫方論》：“邪之所湊，其氣必虛……夫以防風之善驅風，得黃芪以固表，則外有所衛；得白術以固里，則內有所據，風邪去而不復來。此欲散風邪者，當倚如屏，珍如玉也。”

《金匱·水氣病》篇提出：“血不利則為水”，闡釋了水腫形成的機理，同時為活血利水法治療水腫提供了理論依據。宋純東教授在治療腎病的過程中靈活運用活血化瘀類藥物，如在本方中用生地清熱涼血、養陰生津，《本草匯言》描述生地黃為“補腎益陰之上品”，腎病患者后期常出現腎陰虧虛、津液受損，用生地黃能養陰生津，適用于腎虛津傷之慢性腎臟病[3]；丹皮活血散瘀；赤芍散邪行血；丹參“性平和而走血，祛瘀以生新”；槐花涼血止血；川芎為“血中之氣藥”，能通達氣血，活血化瘀，行氣散血；積雪草味苦、辛，性寒，歸肝、脾、腎經。功效清熱利濕、解毒消腫，能夠延緩腎功能惡化，減少白蛋白丟失，降低尿蛋白含量[4]。《日華子本草》載：“莪術，治一切血氣，開胃消食，通月經，消瘀血，止撲損痛，下血及內損惡血等。”多種活血化瘀藥物同用，共奏調血利水之效。

方中另用山萸肉、菟絲子補益肝腎，山萸肉其性溫而不燥，補而不峻，為平補陰陽之要藥；菟絲子辛、甘、平，能滋養肝腎、固精縮尿、止瀉、明目，二藥同用，平補腎中陰陽，補而不滯，適用于腎精虧損之慢性腎臟病。

5 小結

IgA腎病是是目前最常見的原發性腎小球腎炎，是我國ESRD最常見的病因[5]，臨床以水腫、血尿、蛋白尿等為主要表現，西醫治療方式單一，宋純東教授擅長運用中醫治療I gA腎病，以活血化瘀、利水消腫為治則改善癥狀，延緩病情進展，在臨床治療中每獲良效，值得推廣。