經皮經肝膽道鏡在肝內外膽道結石中的應用與進展

楊景旭 綜述 吳碩東 孔 靜 審校

(中國醫科大學附屬盛京醫院第二普通外科，沈陽 110004)

肝內外膽管結石病是膽道外科的常見病，病因病理機制復雜，根治困難，結石殘留率及復發率較高[1]，反復多次手術給外科醫生提出巨大的挑戰。經皮經肝膽道鏡(percutaneous transhepatic cholangioscopy，PTCS)是在經皮經肝膽管穿刺引流(percutaneous transhepatic cholangial drainage，PTCD)的基礎上，經竇道擴張后膽道鏡直視下進行診斷與治療的一項技術，由日本學者Takata等[2]1974年提出，開辟了治療膽管結石的新途徑。1985年張寶善[3]在國內率先利用PTCS進行膽道疾病的診治，取得良好的療效，但因治療時間長，需要多次手術操作，病人較痛苦常常失去耐心而終止治療，并且可能發生膽漏、大出血等嚴重并發癥，臨床上未得到廣泛應用。隨著多年來的不斷改良，PTCS的治療周期大大縮短，新設備的引入使PTCS的有效性進一步提高，在多種膽道結石的治療中仍有其獨特的價值，本文就PTCS在肝內外膽道結石中的應用與進展進行文獻總結。

1 PTCS的適應證和禁忌證

適應證：伴有肝內膽管明顯擴張(>6 mm)的原發性肝內膽管結石；有膽道術史，預計術區粘連嚴重尋找膽道困難的復發性肝內膽管結石；術后殘余結石；手術風險較高的年老體弱患者，難以承受開腹手術及不愿接受手術治療；困難性膽總管結石的補充性治療[4]；晚期膽管癌合并結石的姑息性治療[5]；肝移植術后并發癥(結石、膽管鑄型及膽道狹窄)的處理[6]。

禁忌證：大量腹水、嚴重凝血功能障礙、嚴重的肝硬化，Child-Pugh C級；合并肝組織萎縮、纖維化或膽管腫瘤；肝內膽管未擴張。

2 PTCS工作通道的建立

PTCD穿刺點常以右前葉上段膽管或左外葉下段膽管為目標，原則上以病變側為穿刺點，以同時達到減壓、減輕黃疸的目的，但因膽道鏡彎曲程度有限，選擇病變對側入路可避免膽道鏡反折同側鄰近膽管造成操作難度的增加。肝左葉穿刺受呼吸移動影響小，可通過肝鐮狀韌帶，膽漏的風險較小且竇道形成較快[7]。Ahmed等[8]推薦右側肝內病變或左肝內病變在膽道鏡可以到達的情況下優先選擇右肝內膽管為穿刺入路，因能使術者操作器械更加方便。選擇外周擴張明顯的膽管作為穿刺點，可有效避免較大肝動脈的損傷，但進針點缺乏足夠厚的肝實質保護時，易導致引流管脫出及膽漏。因此，應根據患者的病情及影像學檢查結果，合理設計穿刺入路。

傳統的PTCS方法過程繁瑣，在進行膽道鏡操作前需要多次準備操作，即在PTCD穿刺成功置管引流1～2周后擴張1～3次/周，每次擴張增加1～2F，直至竇道擴張至16～18F后允許膽道鏡進入[8]。雖然操作次數多，歷時長，但此種方法安全性較高。Bonnel等[9]認為在未經成熟的竇道上直接進行膽道鏡操作與大出血死亡有一定的關聯，因此，經過充分的竇道成熟有助于生理止血，也有助于預防因竇道破裂而引起的繼發性腹膜炎。近年來，竇道一次擴張成形見于諸多報道[10～16]，認為成熟過程不是必須的，其是在PTCD穿刺引流后直接(或3～7 d后)擴張竇道，在擴張完畢的竇道中置入鞘管，隨后使用膽道鏡、網籃、取石鉗、碎石機等器械直達膽道進行操作。Wang等[11]報道穿刺后立即行竇道擴張與分次竇道擴張相比，兩者在手術時間、術中出血量及并發癥發生率上無明顯差異，平均住院時間前者顯著短于后者(16 d vs. 21 d，P<0.001)，此方法的優點在于：①手術快捷，縮短治療時間；②擴張后的竇道雖未經成熟但操作過程均在鞘管中進行，器械與竇道的肝組織無直接接觸，碎石、取石過程不造成新的損傷；③鞘管及術后放置引流管對竇道壁有一定的壓迫起到止血的作用。穿刺后立即完成竇道擴張相比間隔1周后再行擴張操作，術中出血量明顯增多[12，13]，經過竇道成熟再行一次擴張有利于提供更清晰的膽道視野。5%～12.8%患者術后出現膽道出血需要介入栓塞治療[14，15]。合并急性梗阻性化膿性膽管炎(acute obstructive suppurative cholangitis，AOSC)的患者不適宜立即行竇道擴張，應待凝血功能恢復以降低出血的風險。Miyoshi等[17]認為對于肝右前支擴張的膽管可行一期擴張，而對于肝左外葉擴張的膽管一期擴張的風險較高，應采取逐步擴張的的方式。從目前已有的研究來看，一期竇道擴張安全可行，能夠有效縮短患者住院時間，降低患者的心理及經濟負擔，但對于PTCS竇道擴張的時機及方式的選擇尚缺乏統一標準，各研究者納入病例的基本情況有所不同，所用的器械及操作手法的差別也導致研究結果有所差異，因此，仍需要大樣本量的隨機對照研究來驗證。

3 PTCS治療肝內外膽道結石

經膽道鏡直視下碎石、取石治療是PTCS最主要的應用方式，盡管腹腔鏡肝切除術聯合膽道鏡的治療模式日趨成熟，且近年來內鏡逆行性胰膽管造影(endoscopic retrograde cholangiopancreatography，ERCP)聯合十二指腸乳頭切開取石術(endoscopic sphincterotomy，EST)及經口膽道鏡(peroral cholangioscopy，POCS)因創傷小、效果確切等優點迅速發展，使PTCS在結石治療上呈減少趨勢，但傳統開放手術方法治療肝膽管結石有較高結石殘留率[18]，再次手術相對困難，內鏡治療結石存在10%～15%的失敗率[19]，且日本國內的調查顯示在處理肝內膽管結石上，ERCP聯合EST相比PTCS有更高的殘留率及復發率(51.5% vs. 17.1%，25.0% vs. 11.4%)[20]，因此，PTCS仍是一種重要的肝內外膽道結石治療方式。

國內外相關報道PTCS治療結石的完全取凈率為52.6%～100%[4，10，14～16，21～23]。李清軍等[21]報道對70例肝內膽管結石行PTCS，一次取石成功率34.3%(24例)，二次取石成功率35.7%(25例)，多次取石成功率30%(21例)，術后經B超確認結石完全取凈率為85.7%(60例)。但對于膽腸吻合術后，彌漫分布于多支肝內膽管的結石及伴有膽道狹窄的復雜病例，結石取凈難度較大，完全清除率僅有52.6%[22]，而且往往需要多次取石操作才能達到理想的效果。國內外有學者[11，14～16，23，24]提出利用硬質膽道鏡(經皮腎鏡)行碎石取石治療，結石一次性取凈率可提高至90%以上，優勢在于：①損耗小，成本低；②硬鏡工作通道大不用反復進出膽道，膽管損傷小；③利用鞘管可將膽道相對“拉直”，形成直通體外的通道，提高取石效率；④硬鏡管徑細，能進入肝內Ⅰ～Ⅲ級甚至Ⅳ級膽管，降低術后殘石率。缺點是硬膽鏡無法彎曲存在取石盲區，手術過程對麻醉的要求更高。目前，關于硬鏡應用的研究多為回顧性研究及病例報道，且病例數量有限，最終的療效有待多中心大樣本的隨機對照研究及長期隨訪結果加以驗證。

PTCS術后結石復發率9.0%～44.7%[8，10，11，21]，結石殘留是影響復發的重要因素。徐恕等[10]研究顯示PTCS總的結石清除率為84.2%，取石(2.6±0.9)次，從經皮肝穿刺造瘺到取石需要(7.2±0.7)d，結石完全清除的32例1.5年隨訪復發率為37.5%(12/32)，有結石殘留的患者復發率為83.8%(5/6)。Park等[25]通過多因素回歸分析顯示結石殘留、膽管狹窄是結石復發或反復發作膽管炎的獨立高危因素。因此，完全取出結石、解除膽管狹窄十分重要，術前應通過影像學檢查明確膽管匯合形式、結石的數量及位置，PTCS取石后應仔細進行選擇性膽管造影，檢查有無因結石嵌頓而沒有顯影的膽管，確認無結石殘留[7]，尾葉膽管結石因其位置隱蔽，容易遺漏，應引起重視。對于膽道狹窄應在膽道鏡直視下行狹窄段的擴張或切除。方馳華等[23]指出借助于三維重建技術，可以清晰直觀顯示結石大小、形態和分布范圍，膽管樹形態、膽管狹窄或擴張的部位、長度及程度，能夠指導手術方案的制定，實現精準的靶向碎石取石治療，結石清除率可達100%，對降低殘留起到重要的作用。

困難性膽總管結石常指：膽總管巨大結石(直徑>15 mm)；膽總管充滿型或多發結石；附壁結石或嵌頓；合并膽道狹窄；消化道結構改變(畢Ⅱ式胃大部切除術或Roux-en-Y吻合術后等)；乳頭旁憩室等[26，27]。此類患者常常不能經內鏡方式治療或治療失敗，PTCS可作為一種重要的補充治療手段，能夠在快速解決梗阻癥狀的基礎上進一步行取石治療。Lee等[4]對33例ERCP聯合EST治療失敗行PTCS，平均取石2.8次(1～8次)，結石清除率為100%，盡管住院時間相對較長(平均25.4 d)且患者生活質量暫時受到影響，但相比開放手術優勢明顯，對于取石后的小塊結石，可用網籃套取或擴張膽管狹窄及乳頭肌后用球囊推入腸道，直徑>1 cm的結石同樣有效[28]。

對于肝移植術后彌漫性膽管鑄型患者內鏡治療的成功率僅為25%～60%[6]，患者大多存在基本狀態欠佳、長期發熱、肝功能差，且鑄型發生距離手術時間短，不適合再次開腹手術及再次肝移植治療，PTCS可作為理想的解決方案，有效率可達86.67%，隨訪10～30個月復發率為6.67%[29]，但肝移植術后并發鑄型大都為多發，且不易取出，給徹底清除帶來不便，存在治療周期較長，操作次數較多的缺點。

PTCS治療膽管結石應嚴格把握好治療原則，根據病情為患者制定合理有效的“個體化”診療方案，對于伴有先天性膽管擴張癥及肝萎縮的結石患者因其有著更高的癌變率[22]，選擇PTCS方式治療應慎重，單純強調“微創”反而會適得其反，失去微創治療的真正意義。

4 PTCS的并發癥

PTCS并發癥發生率為9%～32%[9，11～13，16，21，30～32]，開展早期有報道顯示嚴重并發癥發生率高達22%，死亡率達8%[9]。得益于超細膽道鏡等設備的研制，手術耗材的改良及介入技術的迅速發展，近年來，嚴重并發癥的發生率大大下降。Oh等[32]對364例的研究結果顯示，PTCD及竇道擴張階段并發癥發生率分別為12.9%、12.8%，其中膽管炎及菌血癥最為常見，竇道成熟階段并發癥發生率為6.9%，主要為膽管炎、引流管移位及阻塞，在848次膽道鏡操作中，58次(6.9%)發生并發癥，包括膽管炎及膽道損傷等，液電碎石及球囊擴張膽道狹窄操作為主要危險因素。整個過程中嚴重并發癥發生率8.3%，包括膽道大出血、腹腔積血、胰腺炎、竇道破裂以及膽道損傷，由于PTCS操作步驟較多，并發癥的累加致使發生率較高，在每個階段嚴重并發癥的發生率僅為1.1%～2.3%。輕微并發癥發生率較高，但大多為暫時性的，在保證引流管通暢引流的基礎上積極對癥處理可緩解。PTCS術中的出血主要來源于肝實質瘺道的損傷出血或與膽管伴行的門靜脈支出血，在操作后放置粗1～2F的鞘管或引流管壓迫竇道壁多可止血，如有難以控制的出血發生，則懷疑有動脈損傷，應立即停止手術操作，血管造影確認后行動脈栓塞。對于膽管呈角或網籃套取較大結石等不適宜放置鞘管保護的情況下，應等待竇道成熟后再經裸道操作以降低并發癥的發生[8]。

5 小結

PTCS是安全、有效肝內外膽管結石治療方法，同時具有良好的微創性，彌補內鏡及手術治療的局限性，有重要的價值。然而，PTCS技術目前仍面臨一些問題，如缺乏有力證據提示PTCS竇道擴張的合適時機及方式，如何進一步減少手術并發癥、提高結石清除率及降低復發仍需研究，患者術前術后生活質量改變的調查也需完善。相信隨著器械的發展及技術的不斷改良，PTCS在未來會有更加廣闊的發展前景。

參考文獻

1 中國醫師協會外科醫師分會微創外科醫師專業委員會．腹腔鏡治療肝膽管結石病的專家共識(2013版)．中華消化外科雜志，2013，12(1):1-5．

2 Takada T, Suzuki S, Nakamura M, et al. Percutaneous transhepatic cholangioscopy as a new approach to the diagnosis of the biliary diseases. Gastroenterol Endosc,1974,16(1):106-111.

3 張寶善．經皮經肝膽道鏡的臨床應用．中華外科雜志，1985，23(6):353-355.

4 Lee JH, Kim HW, Kang DH, et al. Usefulness of percutaneous transhepatic cholangioscopic lithotomy for removal of difficult common bile duct stones. Clin Endosc,2013,46(1):65-70.

5 Yamashita S, Arita J, Sasaki T, et al. Intrahepatic cholangiocarcinoma with intrahepatic biliary lithiasis arising 47 years after the excision of a congenital biliary dilatation: report of a case. Biosci Trends,2012,6(2):98-102.

6 Nam K, Lee SK, Song TJ, et al. Percutaneous transhepatic cholangioscopy for biliary complications after liver transplantation: a single center experience. J Hepatobiliary Pancreat Sci,2016,23(10):650-657.

7 二村雄次，主編．要點與盲點-膽道外科．第2版．北京：人民衛生出版社，2010.25-26．

8 Ahmed S, Schlachter TR, Hong K. Percutaneous transhepatic cholangioscopy. Tech Vasc Interv Radiol,2015,18(4):201-209.

9 Bonnel DH, Liguory CE, Cornud FE, et al. Common bile duct and intrahepatic stones: results of transhepatic electrohydraulic lithotripsy in 50 patients. Radiology,1991,180(2):345-348.

10 徐 恕，張劍權，符國珍，等．經皮肝穿刺膽管造瘺電子膽道鏡取石術治療肝內膽管結石的近遠期療效．中華普通外科雜志,2016，31(3):212-214．

11 Wang P, Sun B, Huang B, et al. Comparison between percutaneous transhepatic rigid cholangioscopic lithotripsy and conventional percutaneous transhepatic cholangioscopic surgery for hepatolithiasis treatment. Surg Laparosc Endosc Percutan Tech,2016,26(1):54-59.

12 韓志敏，張風奎．經皮肝膽道鏡術兩種不同路徑治療復雜肝內外膽管結石的臨床療效比較．肝膽外科雜志，2016，24(6):422-425．

13 劉曉洋，劉曉明，智緒亭．兩種不同PTCSL路徑治療肝膽管結石的臨床效果比較．中國現代普通外科進展，2015，18(7):530-532．

14 王 平，陳小伍．經皮肝穿刺一期硬鏡碎石術在治療肝膽管結石的應用.中國普通外科雜志，2014,23(8):1063-1066．

15 王和鑫，梁志鵬，鄧國榮，等．硬質膽鏡經皮經肝一期治療肝內外膽管結石的探討.中國內鏡雜志，2013,19(6):642-644．

16 甄忠廣，張彥輝，任懷珍，等．經皮經肝膽道鏡及腎鏡聯合超聲碎石經膽道造瘺竇道治療膽管結石.中華普通外科雜志,2014,29(11):850-852．

17 Miyoshi H, Inui K, Yoshino J. Technique of common bile duct and intrahepatic stone treatment with percutaneous transhepatic cholangioscopy. Gastroenterol Endosc,2011,53(7):1818-1827.

18 石景森，祿韶英．膽道外科微創技術的現狀與展望．中國微創外科雜志,2006,6(1):8-10．

19 Mchenry L, Lehman G. Difficult bile duct stones. Curr Treat Options Gastroenterol,2006,9(2):123-132.

20 Suzuki Y, Mori T, Yokoyama M, et al. Hepatolithiasis: analysis of Japanese nationwide surveys over a period of 40 years. J Hepatobiliary Pancreat Sci,2014,21(9):617-622.

21 李清軍，湯曉強，楊文亮．經皮經肝膽道鏡對原發性肝內膽管結石的療效評價．肝膽胰外科雜志，2015, 27(4):292-294．

22 Tsuyuguchi T, Miyakawa K, Sugiyama H, et al. Ten-year long-term results after non-surgical management of hepatolithiasis, including cases with choledochoenterostomy. J Hepatobiliary Pancreat Sci,2014,21(11):795-800.

23 方馳華，劉文瑛，范應方，等．三維可視化技術指導經硬鏡靶向碎石治療肝膽管結石．中華外科雜志,2014,52(2):117-121．

24 Joshi MR．Use of ureterorenoscope as choledochoscope．J Nepal Health Res Counc,2010,8(2):69-74．

25 Jin-Seok P, Seok J, Don Haeng L, et al. Risk factors for long-term outcomes after initial treatment in hepatolithiasis. J Korean Med Sci,2013,28(11):1627-1631.

26 Douglas G.Adler, ed. Endoscopic Management of Large and Difficult Common Bile duct Stones. Advanced Pancreaticobiliary Endoscopy. Switzerland: Springer International Publishing,2016.15-17.

28 Han JY, Jeong S, Lee DH. Percutaneous papillary large balloon dilation during percutaneous cholangioscopic lithotripsy for the treatment of large bile-duct stones: a feasibility study. J Korean Med Sci,2015,30(3):278-282.

29 Lin MJ, Yang YL, Yu Q, et al. Value of percutaneous transhepatic cholangioscopy in the treatment of biliary cast after liver transplantation. Int J Clin Exp Med,2016,9(2):1263-1271.

30 蔣小峰，張大偉，盧海武，等.經皮經肝膽道鏡硬鏡碎石術治療肝內膽管結石194例臨床療效分析.中國實用外科雜志,2017,37(8):896-899．

31 Cheung MT, Wai SH, Kwok CH. Percutaneous transhepatic choledochoscopic removal of intrahepatic stones. Br J Surg,2003,90(11): 1409-1415.

32 Oh HC, Lee SK, Lee TY, et al. Analysis of percutaneous transhepatic cholangioscopy-related complications and the risk factors for those complications. Endoscopy,2007,39(8):731-736.