等離子前列腺剜除聯合經膀胱前列腺旋切治療大體積前列腺增生

蔡大偉 孔廣起

(首都醫科大學附屬北京潞河醫院泌尿外科，北京 101100)

經尿道前列腺電切術(transurethral resection of prostate，TURP)是治療良性前列腺增生(benign prostatic hyperplasia，BPH)的金標準[1]，隨著技術的發展，出現更多腔內治療方法，如鈥激光剜除、綠激光汽化、等離子雙極電切、等離子雙極剜除等。我院從2010年開展經尿道雙極等離子前列腺剜除術(plasmakinetic enucleation of the prostate，PKEP)，腺體剜除至膀胱頸，保留膀胱頸5～7點不離斷，之后再用雙極等離子切除腺體。但這種手術方式對于大體積前列腺(>100 ml)切除腺體的手術時間仍然較長。為了更快地將剜除的腺體取出，我們復習了多篇文獻，朱明德等[2]報道采用經尿道腔內整體剜除前列腺后通過恥骨上穿刺氣膀胱下子宮肌瘤旋切器旋切剜除前列腺，治療大體積(>80 ml)前列腺增生；李樹人[3]、陳永華[4]等報道前列腺剜除后經膀胱小切口取出腺體。我院自2015年起對大體積前列腺(>100 ml)行經尿道PKEP，將腺體完全推至膀胱，再應用子宮肌瘤旋切器于恥骨上經膀胱旋切腺體，2015年6～12月完成28例，手術過程順利，術后恢復良好，現報道如下。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

本組28例，年齡66～80(73.5±4.6)歲。均表現為進行性排尿困難，伴夜尿增多，12例伴肉眼血尿，無因急性尿潴留入院。根據臨床表現、直腸指檢、前列腺超聲等檢查診斷BPH，超聲測定的徑線計算前列腺體積102～125(112.6±9.8)ml。術前總前列腺特異性抗原(tPSA)(3.2±1.3) μg/L，國際前列腺癥狀評分(IPSS)(21.5±4.1)分，最大尿流率(Qmax)(5.2±2.6)ml/s，殘余尿(56.6±16.8)ml。排除前列腺癌、神經源性膀胱等其他疾病。合并原發性高血壓22例，糖尿病6例。入院后完善重要器官功能檢測，治療基礎疾病，排除手術絕對禁忌證。

1.2 方法

使用雙極電切鏡、腹腔鏡子宮肌瘤旋切器，主要應用10 mm×400 mm大抓鉗及10 mm電動圓齒刀旋切器。

手術方法：以精阜為標志，首先在精阜前側方的中葉與側葉間溝，用鏡鞘推動擠壓側葉腺體找到增生腺體與包膜的間隙，并用鏡鞘將側葉腺體向膀胱頸方向逆行剝離剜除。剝離剜除過程為沿包膜整圈環形推進，直至膀胱頸。切斷黏膜使腺體完全推入膀胱，前列腺窩充分止血。恥骨上膀胱造瘺，置入10 mm trocar，將10 mm旋切器置入膀胱，以前列腺電切鏡為觀察鏡，用大抓鉗鉗夾旋切組織并自trocar取出(圖1、2)。檢查膀胱內無腺體殘留，留置膀胱造瘺管及F22三腔尿管。術后膀胱沖洗8 h，術后3～6天拔除膀胱造瘺管，切口加壓包扎，無需縫合。

2 結果

28例手術時間(85.8±26.5)min，其中前列腺剜除手術時間(38.3±11.3)min，旋切取出的時間(47.5±20.2)min。2例術后超聲檢查提示恥骨后間隙液性暗區，范圍約4.5 cm×3.6 cm和3.8 cm×5.2 cm，考慮較多沖洗液外滲至恥骨后間隙，均未予特殊處理，術后1周復查超聲提示完全吸收。術中、術后均未輸血，無前列腺電切綜合征。術后第1天復查血紅蛋白下降(16.2±5.6)g/L。膀胱造瘺管保留3～6天，拔管后均有不同程度漏尿，8～12小時后不再有尿液外滲。尿管保留時間7～11天，拔除尿管后2例暫時性壓力性尿失禁，經盆底肌鍛煉均在4周內恢復。術后隨訪3～6個月，無尿道狹窄發生，術后3個月時IPSS評分(13.5±3.6)分。

3 討論

TURP對于大體積前列腺(>100 ml)仍存在相當的挑戰，主要在于手術時間長、出血較多，患者多為高齡，手術及麻醉風險高[5]。與TURP相比，PKEP術中沿著外科包膜間隙進行分離，能對外科包膜直接止血，有效減少術中及術后出血，且能有效、徹底切除腺體[6～8]。剜除的腺體如何取出我們做了很多嘗試，起初應用電切環切割腺體，膀胱頸5點和7點腺體不完全離斷，自外科包膜12點位下壓長距離切割腺體，由于腺體漂浮不穩定，切割時間較長。文獻報道[3,4]恥骨上約5 cm小切口經膀胱取出剜除的腺體，這種方式雖然縮短手術時間，但增加創傷。

2015年6月開始，對>100 ml的大體積前列腺，我們首選行PKEP，將腺體推至膀胱，再用子宮肌瘤旋切器于恥骨上經膀胱旋切腺體，每次旋切的組織較大，能方便取出。手術不直接切開膀胱壁，而是用10 mm trocar建立膀胱穿刺通道，由于10 mm trocar膀胱造瘺通道相對較大，術中會有沖洗液外溢至膀胱周圍及恥骨后間隙，本組28例中有2例出現較多沖洗液外滲，術后1周復查超聲提示完全吸收。旋切過程要確保膀胱處于充盈狀態，這樣可以使操作空間更大，旋切腺體時要在前列腺電切鏡的直視下，不可盲目鉗夾，防止抓鉗鉗夾膀胱黏膜，造成膀胱損傷，本組28例均無膀胱損傷。大體積前列腺剜除時因為腔內空間小，鏡體擺動大，常過度牽拉尿道外括約肌引起暫時性術后尿失禁[9,10]，本組28例中2例拔除尿管后暫時性壓力性尿失禁，均在4周內恢復。

等離子前列腺剜除聯合經膀胱前列腺旋切治療大體積前列腺增生安全可行，手術時間短。但由于樣本量小且無長期隨訪，尚需進一步驗證。劉齊貴[11]、柯昌興[12]等報道應用組織粉碎器(Morcellator)破碎剜除后的腺體，能夠既安全又快速地破碎組織。相信隨著組織粉碎器的廣泛應用，前列腺剜除術的手術時間會大大縮短。

參考文獻

1 吳階平,主編．吳階平泌尿外科學.濟南:山東科學技術出版社，2004.1187-1197．

2 朱明德,董焱鑫,楊軍昌,等.整體剜除聯合恥骨上穿刺旋切治療大體積(>80 ml)前列腺增生癥.中國微創外科雜志,2016,16(4):297-300.

3 李樹人,鄭 鳴,蔣慶祥,等.經尿道前列腺鈥激光剜除術聯合膀胱小切口與經尿道雙極等離子前列腺剜除術治療高危大體積前列腺增生的比較研究.中國內鏡雜志,2015,21(10):1028-1032.

4 陳永華,張少林,陳伯川,等.聯合膀胱小切口前列腺腔內剜除術治療高危重度前列腺增生癥的臨床研究.中國內鏡雜志,2011,17(5):481-484.

5 Gupta NP,Anand A,Mishra S.Transurethral vapor resection of prostate-an alternative treatment for benign prostatic hyperplasia >100 g.J Endourol,2009,23(11):1883-1886.

6 王世先,楊水法,楊恩明,等.不同前列腺體積采用經尿道雙極等離子電切術與剜除術治療的前瞻性對比研究(附521例報告).微創泌尿外科雜志,2016,5(3):145-149.

7 鄭少波，劉春曉．腔內剜除法在經尿道前列腺汽化電切術中的應用.中華泌尿外科雜志，2005，26(8)：558-561．

8 魏希鋒.經尿道等離子前列腺剜除術的研究進展.國際泌尿系統雜志,2016,36(2):248-250.

9 劉春曉,徐啊白,鄒 勇.經尿道前列腺解剖性剜除術(附光盤).現代泌尿外科雜志,2014,19(8):495-498.

10 余閆宏,姜安超,齊書武,等.前列腺剜除術導致尿失禁的力學因素淺析(附2270例報道).中國男科學雜志,2016,30(1):34-37.

11 劉齊貴，麻偉青，戚恩榮，等.前列腺組織粉碎器的臨床應用.中國內鏡雜志,2002,8(8):46-48.

12 柯昌興,王劍松,陳 戩,等.1470nm半導體激光前列腺剜除術初步體會(附56例報告).中國內鏡雜志,2016,22(5):26-29.