內鏡下急診治療妊娠輸尿管結石梗阻腎絞痛36例

劉星明 沈 乾 桑乾宏 任勝強 王強輝 梁 宇 徐立奇

(解放軍第113醫院泌尿外科，寧波 315040)

輸尿管結石急性梗阻引起的腎絞痛難以忍受，由于妊娠期解剖生理變化較大，合并急性腎絞痛有時容易誤診、漏診，處理不當可危及母胎安全。2013年5月～2016年5月我院內鏡下急診治療妊娠輸尿管結石急性梗阻腎絞痛36例，療效滿意，現報道如下。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

本組36例，年齡23～42歲，平均26歲。孕周(21.4±9.6)周。均有反復腎絞痛，在外院或本院門診曾行藥物保守治療但療效差，6例反復發熱。術前常規經B超和(或)MR檢查確診為輸尿管結石。結石大小0.6 cm×0.4 cm～1.0 cm×1.2 cm。左側8例，右側22例，雙側6例。輸尿管中上段結石15例，下段21例。2例出現全身性炎癥反應綜合征(systemic inflammatory response syndrome，SIRS)，其中1例神志淡漠，體溫35.6 ℃，白細胞3.8×109/L，1例顏面潮紅，呼吸急促(30次/min)，體溫39.5 ℃，白細胞20×109/L。8例有尿路結石病史。

病例選擇標準：①妊娠，輸尿管結石直徑≥6 mm；②反復腎絞痛；③藥物治療無效；④無出血性疾病；⑤排除闌尾炎、膽石癥等原因引起的疼痛。

采用1991年美國胸科醫師學會和危重病醫學會聯席會制定的標準，有下面2項或2項以上表現診斷為SIRS[1]：①體溫>38.0 ℃或<36.0 ℃；②心率>90次/min；③呼吸急促(>20次/min)或通氣過度(PaCO2<4.27 kPa，1 kPa=7.5 mm Hg)；④外周血白細胞>12×109/L或<4×109/L，或未成熟中性粒細胞>10%。

1.2 方法

入院后0.5～3 h急診手術。椎管麻醉6例，膀胱尿道局部浸潤麻醉30例。采用Wolf F6/7.5硬質輸尿管鏡。截石位。6例在液壓灌注泵輔助下將輸尿管鏡經尿道沿導絲直入或側入輸尿管，采用科醫人VersaPulse PowerSuite 60 W鈥激光治療機，結石粉碎至3 mm以下，5 mm結石塊用取石鉗取出，細小碎石留待自行排出，盡量減少取石次數，碎石完畢常規留置雙J管做內引流。30例局麻下輸尿管鏡經尿道沿導絲置入雙J管做內引流，其中1例因置管失敗，同時伴有SIRS，先行腎造瘺，待感染控制后再行支架管置入術，置入雙J管。留置雙J管后均可看到輸尿管口有混濁尿液噴出，術中B超檢查確保支架管上端超過結石,位于腎盂。

2 結果

36例內鏡治療后腎絞痛未再發作，感染控制好轉，所有孕婦未發生流產。6例輸尿管鏡取石術分娩后4～5周局麻內鏡下拔除輸尿管支架管，發現支架管管腔內外沾滿泥沙樣結石；30例支架管置入術分娩后1～2個月治療輸尿管結石，其中輸尿管結石自行排出10例，12例行體外沖擊波碎石術(extracorporeal shock wave lithotripsy，ESWL)治愈，8例行輸尿管鏡鈥激光碎石術，結石清除后拔除雙J管。

3 討論

輸尿管急性梗阻時管壁平滑肌痙攣，梗阻以上管腔及腎內壓急劇升高，導致腎積水及腎功能損害，且與梗阻程度、時間呈明顯相關，若梗阻合并感染，腎臟的損害更為迅速且嚴重。梗阻的性質不同臨床表現也有所不同。輸尿管結石引起的急性梗阻，腎絞痛是最常見的臨床表現，也是泌尿外科最常見的急癥之一，重者引起急性腎功能不全、尿源性敗血癥，病情緊急，患者不能耐受，藥物保守治療效果差需要急診治療。解除梗阻、保護腎功能是治療原則[2]。

妊娠期合并尿路結石少見，患病率<0.1%[3]，妊娠中、晚期合并泌尿系結石較妊娠早期多見。由于身體、內分泌的變化，胎兒的壓迫，激素的改變，使腎盂、輸尿管擴張積水，輸尿管蠕動減退，正常排尿功能改變，尿流停滯、變緩，加上代謝加快，過多過量的高蛋白飲食，導致容易產生上尿路結石。B超對結石的診斷率高且對胎兒無損害，為首選方法。通過B超和尿常規檢查結合臨床表現診斷泌尿系結石并不困難，個別可行MR檢查。由于妊娠期輸尿管擴張，輸尿管平滑肌張力降低的因素，大多數輸尿管結石可經保守治療排出，60%～70%妊娠期女性的上尿路結石可自行排出[4]。然而，對于妊娠期輸尿管結石合并泌尿系感染要及時治療，防止炎癥的擴散導致敗血癥，甚至進一步發展為感染性休克。結石、梗阻、感染三者互為因果又互為促進，引起先兆流產、早產、高危妊娠和胎兒發育不良等，需要積極處理[5]。解除上尿路梗阻，控制感染，保護腎功能，確保母子安全。

輸尿管鏡術是20世紀90年代開始應用于臨床的一項腔內泌尿外科技術，設備簡單，損傷小，已廣泛應用于輸尿管結石的治療。ESWL治療輸尿管結石的療效已得到大家的公認，但對妊娠患者禁忌使用，輸尿管鏡取石需要椎管麻醉，早期妊娠的患者要考慮到手術麻醉對胎兒的潛在影響。對于妊娠期輸尿管結石，保持尿流通暢是治療的主要目的。提倡局麻下留置輸尿管支架[3，6]，可協助結石排出或為以后治療結石爭取時間。本組30例選擇局麻下行輸尿管支架管置入術。輸尿管支架管置入時，一定要確保導絲通過梗阻部位，可選擇質地柔軟的親水導絲，避免穿孔，增加置管成功率，導絲、支架管通過梗阻部位后可看到混濁尿液噴出，必要時可在術中B超檢查明確支架管上端是否超過結石位于腎盂。引起妊娠患者腎絞痛的輸尿管結石一般較小，發病時間短，局部無粘連，置管容易成功。如果失敗可考慮重新置管，調整頭低臀高位拉直輸尿管并用輸尿管導管試插，有時可將結石推回輸尿管上段或腎盂，若仍不成功，可用F6/7.5細鏡進入輸尿管腔超過結石置入導絲、支架管。本組4例局麻下置管未成功，術中B超發現支架管位于結石下方，采用上述方法后再次置管成功。有尿路結石史或輸尿管結石較大、妊娠中晚期可考慮在椎管麻醉下輸尿管鏡取石術，盡快粉碎結石置入輸尿管雙J管，術中注意間斷低壓沖洗，避免持續高壓沖洗，使腎盂內高壓而感染擴散或加重，繼而引起尿源性膿毒血癥。對于個別病情重，難于耐受手術的患者，可先行腎造瘺，待感染控制后再行輸尿管鏡取石術，置入雙J管，拔除腎造瘺管，畢竟腎造瘺管影響孕婦日常生活，難于護理。本組1例因置管失敗，同時伴有SIRS，先行腎造瘺。留置支架管期間，多飲水，少憋尿，2～3個月復查1次B超，觀察支架管位置、輸尿管結石和腎積水的變化，如果支架管移位，結石增多、增大，腎盂積水加重，可考慮更換支架管或輸尿管鏡取石術后更換支架管。8例置管3個月后更換支架管1次，發現支架管管腔內外沾滿泥沙樣結石。

妊娠期合并輸尿管結石腎絞痛行支架管置入術后都能控制感染、緩解疼痛。本組36例支架管置入術后腎絞痛未再發作，2例輸尿管結石伴SIRS感染控制好轉，所有孕婦及胎兒穩定。輸尿管結石的后續治療，分娩后可根據結石的具體情況決定行ESWL還是輸尿管鏡取石術。由于妊娠期輸尿管擴張、增粗，相當一部分輸尿管小結石行支架管置入術后可自行排出。本組輸尿管結石行支架管置入術分娩后復查發現自行排出10例，分娩后1～2個月ESWL 12例，鈥激光碎石術8例。值得注意的是，由于孕婦結石生長快，在分娩后應盡快治療輸尿管結石拔除支架管，否則部分患者會由于支架管沾滿結石而難于拔除(質地差的支架管還可能拔斷)。本組6例分娩后復查發現輸尿管結石變大、變多，術中支架管難于拔出，2例勉強拔出后行輸尿管鏡下鈥激光碎石術，4例輸尿管鏡鈥激光碎石完全后順利拔出支架管。