胸腔鏡下肺段切除術在肺癌治療中的現狀

金 亮 綜述 閆天生

(北京大學第三醫院胸外科，北京 100191)

2015版美國國立綜合癌癥網(The National Comprehensive Cancer Network，NCCN)指南報道非小細胞肺癌(non-small cell lung cancer，NSCLC)占肺癌總數85%以上[1]，其中大部分為腺癌，多為周圍型結節，是電視胸腔鏡手術(video-assisted thoracoscopic surgery，VATS)的良好手術指征。對于臨床分期Ⅰ、Ⅱ和ⅢA期的NSCLC患者，VATS肺葉切除聯合系統性縱隔淋巴結清掃為根治性手術方式。肺段切除可以保留更多的肺組織，且可以獲得類似于肺葉切除的治療效果[2]。由于高齡肺癌患者逐年增多，對于心肺功能較差的早期肺癌患者，肺葉切除范圍較大，術后心肺并發癥明顯增多，肺葉切除并不是最好的選擇[3]，肺段切除對高齡患者更為適宜。隨著胸部CT的廣泛應用，越來越多最大徑≤2 cm的周圍型肺癌得到診斷，且多數為非典型腺瘤樣增生(atypical adenomatous hyperplasia，AAH)，原位腺癌(adenocarcinoma in situ，AIS)，微浸潤腺癌(minimally invasive adenocarcinoma，MIA)以及貼壁樣生長為主的肺浸潤性腺癌(lung adenocarcinoma，ADC)，按照2011年國際肺癌學會(international association for the study of lung cancer, IASLC)的病理分類，這類肺癌患者肺段切除可以得到良好的遠期生存效果[4]。肺段切除術有更精細的解剖要求，對術者的經驗及技術要求更高，本文對VATS肺段切除進行文獻總結。

1 肺段切除治療肺癌的發展歷史

1973年Jensik等[5]報道肺段切除治療肺癌15年經驗，術后5、10年生存率分別為56%和27%,與肺葉切除相近，腫瘤最大徑≤2 cm者行肺段切除術預后更佳。1995年Ginsberg等[6]領導的美國肺癌研究組(lung cancer study group，LCSG) 認為肺段切除僅適用于肺功能較差患者的姑息性術式，且比肺葉切除有更高的局部復發率和更差的長期生存率，但也有學者研究后認為LCSG的入組條件和研究方法可能影響了研究結果，肺段切除組中有30%的患者腫瘤最大徑>2 cm，而且30%的患者接受的是肺楔形切除，不能體現肺段切除的長期效果[7]。自2004年起，VATS肺段切除術的回顧性研究成為熱點[8]，美國匹茲堡實驗研究中心[9]的研究結果表明，術后病理為IA期的NSCLC，VATS肺葉切除和肺段切除患者術后局部復發率和5年生存率無明顯差異。目前正在進行的兩項多中心隨機對照研究均未報道長期隨訪結果[10,11]。

2 肺段切除術的適應證與禁忌證

2.1 適應證

綜合目前文獻及NCCN指南，VATS肺段切除術的適應證與開胸手術相近，但對患者病情、結節大小和性質等要求較肺葉切除更為嚴格。肺段切除的手術指征[12～14]如下。①一般情況：高齡(≥75歲)，第1秒用力呼氣量(forced expiratory volume in first second，FEV1)占預計值百分比<50%，心腦血管等其他合并癥復雜無法行肺葉切除者；②結節數量：結節較多且位于不同肺葉可同期手術，已行肺葉切除術后的新發結節；③結節大小：結節位于肺外周帶1/3，且局限于單一肺段內，結節最大徑≤2 cm；④切緣距離：預計切緣距離>2 cm，或切緣距離/結節最大徑比值>1；⑤影像特征：胸部CT觀察結節體積倍增時間≥400 d，胸部CT磨玻璃樣結節(ground glass opacity，GGO)實性成分>50%，胸部增強CT或18氟-脫氧葡萄糖(18F-FDG)正電子發射型計算機斷層掃描顯像(PET-CT)未提示縱隔和肺門淋巴結轉移；⑥病理性質：術中冰凍病理提示為AAH、AIS、MIA和貼壁生長為主的ADC，切除肺段的邊緣病理證實為陰性；術中淋巴結采樣冰凍病理為陰性。

2.2 禁忌證

①肺功能差，無法耐受單肺通氣；②術前胸部CT示腫瘤最大徑>2 cm或切緣距離無法滿足；③術前胸部CT考慮肺門或縱隔淋巴結轉移或術中采樣淋巴結冰凍病理陽性；④相對禁忌證包括位于段間裂的結節，術前分期為T2或N1，術前有放、化療史或嚴重胸腔粘連；⑤患者及家屬拒絕肺段切除[15]。

3 肺段切除術的方法

3.1 定位結節

根據術前胸部CT解剖定位，結合術中手指觸摸結節，但常因找不到結節，使手術時間延長。目前，較為流行的是術前CT引導下鉤絲(hookwire)定位。這種方法明確可靠，但存在脫鉤、氣胸、周圍血腫、空氣栓塞及腫瘤種植等并發癥。2009年Miyoshi等[16]報道125例肺結節經鉤絲定位，完整切除率高達93.6%。2017年張旭剛等[17]報道84例肺結節經鉤絲定位，出現7例氣胸，5例周圍血腫，4例合并氣胸及周圍血腫，3例脫鉤，并發癥發生率22.6%。空氣栓塞和腫瘤種植的發生極其罕見，分別為0.061%和0.012～0.061%[18]。其他可選擇的定位方法還包括術前CT引導下注射亞甲藍，磁導航氣管鏡下在結節周圍三點注射亞甲藍，以及CT引導下在結節周圍注射醫用膠，然后在術中切除因注射醫用膠而變硬的靶區。隨著3D打印技術的興起，利用胸部CT數據進行三維重建，可以明確結節的具體肺段位置，直接切除靶肺段。

3.2 切口選擇

切口有四孔、三孔、兩孔、單孔(single-port)以及單操作孔(uni-port)等方式，最為常用的是經典三孔法：一個觀察孔，一般位于腋中線第7或8肋間，長1.5 cm；一個主操作孔，一般位于腋前線第4或5肋間，長3.0～5.0 cm；一個副操作孔，一般位于肩胛下角線第8或9肋間，長1.5 cm。選擇切口要根據病變位置，既可探及結節，又要滿足肺段切除的可操作性及安全性。

3.3 手術順序

按照肺段切除原則，首先對肺門及縱隔淋巴結進行采樣，下葉采集第7～9組，左上葉采集第4～6組，右上葉采集第2～4組。然后送快速冰凍病理，若為陽性行肺葉切除，若為陰性可行肺楔形切除。將楔形切除的肺送冰凍病理，若為AAH、AIS、MIA和貼壁生長為主的ADC可以考慮行肺段切除。肺段的邊緣再送冰凍病理，若為陽性需要行肺葉切除[19]。但常因解剖結構困難，難以先行淋巴結采樣而行肺段切除聯合段間淋巴結整體(en-block)切除。

3.4 切除方法

目前，臨床上常采用單獨肺段切除、聯合肺段切除以及聯合亞肺段切除。雖然同VATS肺葉切除術一樣，但肺段切除的難點在于辨清靶段動脈、靜脈及支氣管的解剖關系。有時根據解剖變異，可靈活優先處理動脈及支氣管。如遇難以游離的血管，可與肺組織一同處理，避免術中血管損傷引起不必要的出血。

3.5 確定邊界

肺實質切除邊界的確定也是肺段切除的難點。肺段切緣若距離不足1 cm，局部復發率高，應考慮行肺段擴大切除或肺葉切除術[14]。切除段支氣管前，通常先閉合段支氣管，然后膨肺，沿塌陷肺組織邊緣切除肺段。也可在肺塌陷時，經支氣管鏡或蝶形針對靶肺段進行高頻通氣，快速確定肺段的邊界，同樣沿塌陷肺組織邊緣切除肺段。陳瑞驥等[20]報道術中采用靶段動脈切斷后，可經外周靜脈注射吲哚菁綠染料，在紅外線胸腔鏡下觀察肺段邊界。

3.6 淋巴結清掃范圍

NCCN指南提出術中應常規行系統性縱隔淋巴結清掃，標準為：清掃肺內淋巴結(第11、12組)、肺門淋巴結(第10組)、上縱隔淋巴結(右側2R和4R組，左側第5和第6組)、隆凸下淋巴結(第7組)和下縱隔淋巴結(第8和第9組)，清掃至少3站縱隔淋巴結，6個以上縱隔淋巴結為合格[1]。對于淋巴結清掃標準目前并沒有統一共識，為8～16枚[21，22]，Riquet等[23]建議清掃淋巴結4～10枚以上。如果發現有淋巴結轉移，除非要行姑息性肺段切除術，否則應改為肺葉切除術。吳楠等[24]報道第13～14組淋巴結在肺癌轉移過程中占相當的比例，90例肺癌淋巴結轉移率達38.9%。故應做系統淋巴結清掃，而非行孤立的淋巴結采樣。

4 肺段切除術的并發癥

VATS肺段切除術相對安全，術后并發癥與肺葉切除類似。朱冰等[25]回顧性分析63例肺段切除和69例肺葉切除術治療Ⅰ期肺癌，并發癥發生率分別為9.52%、14.49%，無統計學差異。各類并發癥包括咳血、漏氣、乳糜胸、出血、肺炎、膿胸、肺不張、胸腔積液、呼吸衰竭、室上性心律失常等[26～28]。術中仔細操作，辨析肺段靜脈血供，充分游離，逐個斷扎，警惕不要損傷相鄰靜脈。術后試水測試漏氣，若存在氣管損傷，必須縫合。對肺斷面覆蓋生物蛋白材料，可以促進斷面愈合，加快肺復張。大多數并發癥可通過觀察、等待，延長置管時間，或其他保守治療的方法得到控制。術后出現大量咳血、持續高熱、引流增多、持續大量漏氣等情況，需考慮是否存在因損傷肺段靜脈引起的“靜脈梗死”或因損傷氣管引起的“支氣管胸膜瘺”，盡快評估病情，必要時行二次手術治療，擴大行肺葉切除，甚至全肺切除[29]。

5 肺段切除術的效果

5.1 肺功能影響

Keenan等[30]回顧性分析147例肺葉切除術和54例肺段切除術治療Ⅰ期NSCLC，比較2組術前和術后1年用力肺活量(forced vital capacity，FVC)、FEV1、最大通氣量(maximal voluntary ventilation，MVV)和肺一氧化碳彌散量(diffusion capacity for carbon monoxide of the lung，DLCO)。肺段切除組比肺葉切除組術前肺功能更差，FEV1分別為55.3%和75.1%,術后1年肺葉切除組FVC、FEV1、MVV、DLCO均顯著下降，肺段切除組僅DLCO下降明顯。2012年Fan等[31]meta分析結果顯示，肺段切除術后肺功能維持在術前水平的(90±12)%。 Yoshimoto等[32]報道肺段切除術后肺功能的損失程度取決于損失的肺段數量(<3個)和部位。對于75歲以上和心肺功能較差、術后肺功能代償有限、擬行肺部二次手術患者，肺段切除在切除病灶的同時最大程度保存正常的肺組織。

5.2 切緣復發

術后復發的危險因素包括切緣病理陽性、胸膜是否受侵和淋巴管內有無殘存的腫瘤細胞。2014年Ahorki等[33]指出肺段切除術的預后與肺段部位、切緣距離和病理類型有關。Sienel等[34]報道1987～2002年49例肺段切除與150例肺葉切除，肺段切除術后局部復發率16%，明顯高于肺葉切除術5%，其中S1～S3段切除術更容易復發，30例S1～S3段切除術7例復發(23%),8例S6段切除術1例復發(12%),S7～S10和S4～S5段切除術后無復發，故提出應盡可能避免S1～S3段切除術。此外，切緣<10 mm更容易復發，Mohiuddin等[35]研究顯示最大徑≤20 mm的NSCLC，切緣增加到10 mm比5 mm能降低45%的局部復發率，15 mm的切緣似是最佳距離，但距離繼續增加并未使局部復發率繼續降低。為減少復發，Landreneau等[36]使用具有近距離放射作用的網狀物覆蓋切緣，在369例肺段切除術中，切緣覆蓋網狀物155例，未覆蓋214例，5年局部復發率分別為6.4%和4.6%，無明顯差異，可見，局部覆蓋物并不能減少肺段切除術后的復發率。Nakao等[37]報道一項長達10年的研究結果，26例T1N0M0最大徑<2 cm的周圍型腺癌行肺段切除，術后5年復發率為0，但10年復發4例。

5.3 遠期生存率

最大徑≤2 cm的肺段切除術與肺葉切除術的5年生存率相似。2005年Okada等[38]報道一項1272例的回顧性研究，肺段切除術和肺葉切除術治療最大徑≤2 cm早期周圍型肺癌，5年生存率分別為96.7%和92.4%，最大徑2～3 cm早期周圍型肺癌5年生存率分別為為84.6%和87.4%，無明顯差異；最大徑>3 cm早期周圍型肺癌的5年生存率分別為為62.9%和81.3%，有顯著差異。2012年Nomori等[39]回顧性分析179例最大徑≤2 cm和2～3 cm周圍型T1N0M0肺癌行肺段切除術，5年生存率分別為94%和81%，有顯著差異。2012年Fan等[31]通過meta分析11 360例Ⅰ期肺癌，亞肺葉切除生存率明顯低于肺葉切除(HR=1.40，95%CI：1.15～1.69，P=0.0006)，腫瘤最大徑≤2 cm，肺段切除與肺葉切除生存率無差異(HR=1.09，95%CI：0.85～1.40，P=0.45)。以5年生存率作為早期肺癌肺段切除的療效評估是否合適尚需要更多的研究證實[10，11]。

6 小結

綜上所述，VATS肺段切除與肺葉切除相比安全可行，且預后相近，還盡可能多地保留健康肺組織，減少手術創傷，可用于不能耐受肺葉切除的患者，更有可能成為<2 cm NSCLC患者的首選術式。但VATS肺段切除術亦有諸多不足之處：首先，此術式是局限性切除用于根治性切除，適應證嚴格；其次，VATS肺段切除要求快速術中病理分期，對采樣淋巴結和切緣進行冰凍病理檢查，需要病理科協同工作；第三，由于肺段切除術的解剖難度大于肺葉切除術，手術風險增加，對術者要求更高；第四，手術切除范圍小是否會增加術后復發率，5年生存率仍存在爭議。