治療1例甲亢合并全身型重癥肌無力病例報道

雷川云 郭紅麗

（云南省曲靖市第一人民醫院內分泌科，云南 曲靖 655000）

原發性甲狀腺功能亢進癥（甲亢）是一種累及心血管系統、消化系統、血液系統等多個系統的內分泌疾病，臨床上較為常見，而重癥肌無力（簡稱MG）則由乙酰膽堿受體抗體（AchRAb）介導、免疫細胞依賴、補體參與的一種獲得性自身免疫性疾病，累及眼肌、呼吸肌等肌群[1]。甲亢合并MG常見主要有以下幾種[2-3]：①甲亢突眼性眼肌麻痹；②慢性甲亢性肌病；③急性甲亢性肌病；④甲亢伴周期性麻痹；⑤甲亢伴重癥肌無力（眼肌型、全身型）。實際的臨床工作中，很少可見甲亢合并全身型重癥肌無力這一型，我科曾診治1例，報道如下。

1 臨床資料

患者男性，28歲，因“右眼瞼下垂半年，進行性呼吸困難1個月”于2016年6月20日9：51入住我科。患者半年前無明顯誘因下出現右眼瞼下垂，自覺清晨減輕，夜幕時加重，伴視物重影，一直未重視，未診治。1個月前出現呼吸困難，呈進行性加重，日間休息時稍減輕，夜間呼吸困難程度加重，偶有憋醒癥狀，逐漸出現聲音嘶啞，伴雙上肢乏力，無活動受限。無頭昏、頭痛，無腹痛、腹瀉，無咳嗽、發熱等不適，起病以來體質量下降約25 kg。患者既往體質一般，否認糖尿病、高血壓病、冠心病等慢性疾病史；否認結核、肝炎、傷寒等急慢性傳染病史，否認手術、外傷史，否認藥物、食物過敏史，既往無輸血史，預防接種史不詳。偶有飲酒史約10年，1包/天。

體格檢查：體溫：36.2 ℃，脈搏：80次/分，呼吸：20次/分，血壓：120/80 mm Hg，一般情況差，全身淺表淋巴結未捫及腫大，消瘦體型，右眼瞼下垂，雙眼球外展、內收受限，雙眼球稍凸出，雙側瞳孔等大等圓，直徑約3.0 mm，對光反射存在。雙側鼻唇溝均等，伸舌居中，心肺及腹部查體危急明顯陽性體征。雙下肢無浮腫。雙上肢肌力4級，雙下肢肌力4級，肌張力正常，病理征陰性。

實驗室檢查：血鉀正常。甲功八項：總三碘甲腺原氨酸3.31 nmol/L（正常參考范圍：0.78～2.58 nmol/L），總甲狀腺素226.38 nmol/L（正常參考范圍：55～160 nmol/L），游離三碘甲狀腺原氨酸18.83 pmol/L（正常參考范圍：3.21～5.76 pmol/L），游離甲狀腺素115.86 pmol/L（正常參考范圍：10.29～21.88 pmol/L），促甲狀腺激素0.02 mIU/L（正常參考范圍：0.3～4.6 mIU/L），甲狀腺球蛋白＜0.040 ng/mL、抗甲狀腺過氧化物酶抗體＞600.0 IU/mL、抗甲狀腺球蛋白抗體＞4000 IU/mL。

血尿便三大常規、血生化、胸部CT結果均未見明顯異常。肌電圖檢查：正中神經、腓深神經、脛神經周圍運動及末梢感覺誘發電位波幅降低，但傳導速度正常。雙側正中神經低頻重復電刺激試驗陽性，給予2、3、5 Hz電刺激時波幅均遞減，但給予20 Hz電刺激時，波幅沒有變化。新斯的明試驗、肌疲勞試驗陽性。腰椎穿刺提示：腦脊液壓力90 mm H2O。綜合上述實驗室及體格檢查，臨床診斷為：甲亢合并重癥肌無力-全身型（Osserman分型Ⅱb型）。給予口服溴吡斯的明10 mg，每天3次治療重癥肌無力，甲巰咪唑片30 mg，每天1次治療甲亢。患者眼瞼下垂、呼吸困難癥狀改善后出院。

2 討 論

甲亢最常見的病因是一種免疫因素參與的疾病Grave's病（簡稱GD），從發病機制來講，類似于重癥肌無力。兩種疾病可先后或同時發生于對自身免疫有缺陷的患者。經大量的生物研究表明，人類白細胞抗原（HLA）是GD和MG具有遺傳傾向的病因之一，白細胞介素在兩種疾病的發病機制中同樣起著重要作用[4-5]。有學者認為：嚴重的甲亢會影響神經末尾線粒體內乙酰膽堿的合成與代謝，還會影響運動終板的功能，降低乙酰膽堿與膽堿能受體結合的能力。因此，甲亢可能促進或加重重癥肌無力的發展[6]。總之，甲亢合并MG的遺傳免疫學機制還需進一步探討。該患者以右眼瞼下垂為首發癥狀，眼球活動受限，之后逐漸累及呼吸肌，出現進行性呼吸困難，一直未重視，未診治。入院后完善甲功等相關檢查，確診為甲亢合并MG。臨床上，甲亢合并MG的診斷依據主要有以下幾點：①甲亢主要臨床表現，T3、T4值高于正常；②重癥肌無力主要臨床表現；③重復神經刺激波幅減低；④新斯的明試驗陽性；⑤按甲亢和重癥肌無力治療均有效[7]。本例患者甲亢診斷明確，存在典型重癥肌無力臨床表現，晨輕幕重明顯，新斯的明試驗陽性，電生理檢查為低頻重復電刺激試驗陽性，腦脊液常規和生化結果正常排外其他可能性疾病，診斷重癥肌無力全身型（Osserman分型Ⅱb型）明確。鑒此，本例患者臨床確診為：甲亢合并全身型重癥肌無力（Osserman分型：Ⅱb型）。

治療甲亢主要以MMI或PTU兩類藥物為主。MG的治療以抗膽堿酯酶藥物結合免疫抑制劑為主，少數伴有胸腺增大者可行胸腺切除手術。極少數甲亢合并MG的患者在行甲狀腺次全切除術或放射性碘131治療后肌無力癥狀反而會加重，甚至可能誘發重癥肌無力危象[8]，故應慎重選擇手術或放射治療。該患者目前使用甲巰咪唑片30 mg，每天1次口服治療甲亢，現于定期隨訪中。

甚至在少數病患中，重癥肌無力臨床癥狀可能是甲亢患者首次就診的病因。通過對本例患者的診治，告知廣大臨床醫師應注重甲亢、重癥肌無力這兩種系統疾病可能會合并存在，以減少誤診率。

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