張天文教授治療抑郁癥學術思想探析

景方建

（大連市第四人民醫院，遼寧 大連 116031）

張天文教授，原大連市中醫院腦病科主任，遼寧省名醫，碩士研究生導師，第四批全國名老中醫學術繼承人之一，從醫近50年，學驗具豐。近20年主要以腦系病為主的臨床常見病，疑難病。近年來張天文教授接診的抑郁癥病例增加，作為學術繼承人，跟師侍診，有所感悟，加以整理。整理思路是張師運用五臟神失守和相火理解讀抑郁癥病理、病機，治療抑郁癥理法方藥。

1 相火旺衰為病理，五臟藏神生抑郁

抑郁癥不是中醫診斷病名，屬中醫學“郁癥”“百合病”“梅核氣”等病范疇，從現代教材來看多從氣來論治，從氣滯，氣郁，痰氣交阻，氣郁化火等病理病機進行辨證論治，也有從痰濕，瘀血來解讀病理病機，但都不能完全切中病機。張天文教授認為，正確的認識相火才是解讀抑郁癥的關鍵，相火和君火共同發揮著溫養臟腑的功用，相火根于腎，發于三焦經、心包經、肝經、膽經，也就是說，從腎中發出的相火經過三焦經、心包經、肝經、膽經的布散，流經全身并協同君火發揮著溫養臟腑功能。相火輔助君火，相火過旺，臣代君行事，五臟藏神不安；相火過衰則君火無相火輔佐，君火必不久，神必不安[1]。因此相火旺衰直接影響的是五臟所藏之神，進而產生各種神志的改變，是抑郁癥的病變機制。有的是腎的封藏失司，相火流竄，有的是七情過激，導致相火旺，有的是相火之根腎中真陽衰，有的是寒痰瘀滯阻，導致相火衰弱。

張天文教授推崇朱丹溪相火論，其相火論有兩種含義：一是指正常的陽氣之動，人有此生，亦恒于動，其所以恒于動，皆相火之為也。而且這種陽氣之動即相火。天人感應，在于天，泛指生陽之氣，或六氣之火，在于人，含有生氣之原的意思，是臟腑之本，經脈之根，呼吸之門，三焦之原。另一是指五志妄動，成為邪火，即思想為物欲所感，五志化火。朱丹溪指出：火起于妄，變化莫測，無時不有，煎熬真陰，陰虛則病，陰絕則死。這種相火，是陰虛火旺的邪火—元氣之賊，即后世所謂的龍雷之火。一詞二義，一言正，一言邪，統稱相火。導致抑郁癥的恰是元氣之賊，朱丹溪只論其一，而相火衰則是導致抑郁癥另一原因。

導致抑郁癥的主要原因是相火妄動、妄行，擾動了五臟所藏之神。在《內經》中提到五臟藏神和五志“五臟所藏：心藏神，肺藏魄，肝藏魂，脾藏意，腎藏志。在志為怒。心在志為喜。脾在志為思。肺在志為憂。腎在志為恐?！蔽逯具^度，皆可激化相火，相火化邪火，邪火為妄，流竄周流，擾心神，則心神不寧，擾肺魄，則落魄失意，擾肝魂，則魂不守舍，不寐，擾脾意，則思慮反復，擾腎志，則疲憊健忘。種種表現，皆是抑郁癥的臨床癥狀。若相火虛衰，無以協君火，無以輸布元氣，此時五臟之神沒有相火之助，五臟藏神皆低落不起，甚至發為李東垣所論之陰火。有的學者[2]提出：相火不足，心腎不交，心神失養則造成“任物”功能受損，對外界事物及刺激的評價異常而出現興趣喪失、無愉快感；相火寄于肝，使肝有疏泄功能，不足則肝氣不利，出現反應不敏捷，精神運動性遲滯，若郁而化火，則會出現激越癥狀。相火不足影響了腎、心、肝臟的功能，臟腑功能的異常影響了情志的發生和表達，與抑郁癥的發生有密切關系。

2 相火最易夾風邪，風火為患擾神癲

相火源于腎，經三焦元氣之使周流臟腑，三焦本屬少陽，經絡交接和心包經，膽經交接，因此三焦相火，必循經流向經足少陽膽經、手厥陰心包經，又因少陽、厥陰皆屬五行木氣，最易化內風，本以相火生之氣，以推動五臟六腑功用，一旦相火為七情所激，相火化邪，則會夾風而動，相火夾風邪，會因風火耗灼陰血津液，正如《醫宗金鑒》所云：“邪哭，謂心傷之人無故而哭也。邪哭則使人魂魄不安，心之血氣少也。血氣少而心虛，則令人畏，合目欲眠則夢遠行，此是精神離散，魂魄妄行也。心之血陰也，陰過衰則陽盛，陽盛則為病狂也；心之氣陽也，陽過衰則陰盛，陰盛則病癲也?！迸R床常見患者：錯語，失眠，健忘，自覺陣陣發熱，出汗，自覺皮膚如被火烤，手顫，頭顫，口干舌燥，大便干硬等。誠如《素問·六微旨大論》：“少陽之上，火氣治之，中見厥陰”，標本中氣學說更進一步印證了相火易夾風的病理機制。

3 相火化邪生痰瘀，神不守舍病難愈

七情過激，會導致相火化邪，或夾風，是抑郁癥生成痰瘀的根本原因。痰瘀是病理產物，有其產生的機制，在相火為邪時，營血陰液被邪火所煎熬，致營血陰液減少，使津液營血變黏稠，從而變成痰瘀病理。另一原因則是相火虛衰，元氣不布，水氣不化，水液聚而生痰飲，相火無力，臟腑功能低下，氣血運行不利，易生瘀血。此相火兩端，皆有生痰瘀的機制。痰瘀在臟腑血脈中，五臟之藏神難以正常居于五臟之中，五臟之神或欲離其舍，則人的精神情志，自我感受，語言思維出現異于常人的表現。抑郁癥的另一病理機制就形成了。馬永琦[3]通過文獻研究和臨床觀察，探討從痰瘀互結辨治抑郁癥的理論依據及辨治證、法、方、藥，認為痰瘀互結是抑郁癥一重要病因病機，從痰瘀辨治有著深厚的理論基礎，化痰逐瘀是抑郁癥重要治法，且療效顯著。有學者[4]整理鄒偉教授治療抑郁癥經驗認為：肝氣郁滯是本病的誘發因素，痰郁閉竅是其重要的病理機制，痰郁日久可產生各種變證：痰熱內擾、痰凝陽虛、痰阻氣虛、痰阻陰虛、痰瘀互結，但痰郁始終貫穿其中。治療當以化痰為綱、辨證加減為原則，重用化痰藥。相火之旺衰皆可導致營血津液化生痰瘀，導致五臟神不能守，病情纏綿難愈，病程遷延。張天文教授每于診療抑郁癥時，四診合參，抓住相火這一核心因素，并兼化痰濕或活血化瘀，標本兼治。

4 相火為?；獨猓獨馐詹?/h2>

在抑郁癥治療方面，張師認為雖明相火為主要病機，夾風、夾痰瘀為主要病理，但在治療方面要本著一個原則，雖然相火化邪為病，也不能用單純以苦寒方藥來瀉之，因為三焦相火從腎中而來，亦為元氣所化，故須把化邪之相火轉化為元氣，并在腎中封藏，以備生生不息的正相火所用。治療以滋陰降火，清滋潛收，化痰化瘀，養心安神，補肝安魂，補腎定志，補肺定魄，補脾和意為原則。抓住主要矛盾，兼證要兼顧，使邪火清，元氣存，五臟神安，五臟之神發揮正常功能。因相火化邪有其特殊性，不是象實火一樣要盡快清理，而是要有步驟的邊清，邊收藏，最后達到邪火清，神漸安，根據患者病情，逐漸把西藥減量。在選方上，張師喜用小柴胡湯、二陳湯、逍遙散，安魂湯等加減或者合方使用。在用藥方面，少用苦寒藥，多以柴胡、枳殼透達三焦，并兼清散邪火。梔子、霜桑葉輕清，最宜散火。柏子仁清降心火，潤肝潤腎。生地、白芍養血滋陰。龍骨、牡蠣、赭石重鎮安神定驚。菟絲子，女貞子，五味子斂收相火于腎，以化元氣。若相火虛衰，則以桂枝，肉蓯蓉，制附子從極小量使用，少火以生氣。原則是使旺的相火邊清，邊滋，邊收斂于腎中化元氣，為五臟所用。若相火衰弱，則以少火生氣之法補腎氣，助三焦相火緩緩滋生。

5 五臟俞穴和五俞穴配合，安五臟神，金水相生，火清神寧

作為針灸大家和腦病專家，張師根據相火致抑郁癥的病理和病機，運用中醫的臟腑-經絡-俞穴理論，認為五臟的背俞穴通于五臟，具有調五臟氣血，安五臟神的功用。若相火化邪，則需清火，降火，在經絡中肺經屬金，有收降作用，腎經屬水，有收藏作用，三焦是相火、水液通道，膽經和心包經與三焦經交接，所以取肺經上水屬性五俞穴-尺澤，腎經上金屬性五俞穴-復溜，二者配合，金水相生，恰可以滋陰降火，再取腎經原穴-太溪，以收藏三焦之火。取三焦經水屬性五俞穴-液門，以清三焦火，補三焦水氣。取心包經絡穴-內關，以平衡相表里的三焦經的火。取膽經俠溪，清膽經之余火。三焦火衰的患者則宜溫腎陽，補元陽之根。取腎的背俞穴-腎俞穴，補腎氣。灸法取陽池，關元，中脘，命門，以溫陽通絡，補陽助三焦相火。五俞穴取足三陰經火屬性和土屬性五俞穴，脾經的大都，太白，肝經的行間，太沖，腎經的然谷，太溪穴。從相火旺、衰兩端治療。配合方藥，針藥并舉，臨床效果顯著。有的學者用五行針灸治療抑郁癥[5]，運用原穴、五輸穴、灸法等治療抑郁癥，結果五行針灸治療抑郁癥療效優于西藥治療，是治療抑郁癥的有效方法。抑郁癥中最常見的失眠問題，有的學者[6]針刺五臟俞穴對大鼠失眠單胺類神經遞質的影響試驗，結果模型組腦內5-HT、5-HIAA含量明顯降低，與空白組比較有顯著性差異（P＜0.05）。安定組腦內5-HT、5-HIAA含量均有明顯升高，與模型組比較有顯著性差異（P＜0.05）。針刺組腦內5-HT、5-HIAA含量有明顯升高，與模型組比較有顯著性差異（P＜0.05）。結論：針刺五臟俞穴對失眠大鼠單氨類神經遞質紊亂的影響顯著，針刺五臟俞是治療失眠癥的一種有效方法。有的學者運用五俞穴治療精神類疾病，針刺五俞穴疏通經氣，調節陰陽，暢通氣血，加強氣化功能，解除元神受擾而達到治療精神類疾病。佐證張師針灸治療抑郁癥，以陰陽五行及經絡、俞穴理論，符合中醫辨證施治準則，符合臨床實踐驗證。

張師認為，臨床治療抑郁癥，從相火化邪為主要辨證思想，相火旺和衰要辨證清晰，夾風走竄不可忽視，痰瘀病理要兼治，相火化元氣是最終治療目標，組方用藥要清靈，君臣佐使要分明，加減定要隨證施，針灸并舉提高療效。要想對病有好的療效，必以學術上的透徹理解，最終形成醫者自己的醫療和學術風格。

[1] 岳廣欣,黃啟福,陳家旭,等.相火在抑郁癥發病過程中的地位和作用[J].中醫研究,2007,20(2):1-4.

[2] 馬永琦.從痰瘀互結辨治抑郁癥的臨床體會[J].現代中醫藥,2016,6:92-93.

[3] 于學平,牛明明,鄒偉.鄒偉從痰論治抑郁癥經驗介紹[J].中華中醫藥雜志,2015,30(11):3976-3978.

[4] 曹爽,劉波,趙艷超,等.五行針灸治療抑郁癥50例臨床觀察[J].光明中醫,2016,31(9):1281-1283.

[5] 胡金鳳,王朝輝,齊燕英,等.針刺五臟俞穴調五臟神針法對失眠大鼠單胺類神經遞質的影響[J].長春中醫藥大學學報2008,24(4):369-370.

[6] 李清福,徐洲潤.針刺五俞穴治療精神病100例臨床觀察[J].新中醫,1985,17(7):29-30.