乳腺癌術后經PICC化療引起血流感染2例

蔡幼萍，戴曉霞

（杭州市富陽區婦幼保健院，浙江 杭州 311400）

腸桿菌屬、革蘭氏陰性粗短桿菌是條件致病菌，此類細菌易引起泌尿道、呼吸道等感染，嚴重者可引起敗血癥。經外周靜脈穿刺中心靜脈置管（PICC）在乳腺癌術后化療中得到廣泛應用，PICC管能在患者體內留置較長時間，這一特點對長期接受化療的惡性腫瘤患者有利，但同時也存在一定的并發癥[1]。PICC留置時間長，有關報道稱最長留置時間為2年[2]，隨著留置時間的增加，導管相關性血流感染 （Catheter-related blood stream infection，CRBSI）的發病幾率也相應增加。CRBSI是一種嚴重的感染性疾病[3]，病情兇險、進展快、預后差?，F將本院腸桿菌引起的乳腺癌術后PICC化療患者血流感染2例報道如下。

1 病例介紹

例1，女，65歲，因“左乳癌后4個月，要求第6次化療”入院。于2016年7月10日再次入院。患者于2016年3月8日行左乳癌改良根治術，術后病理報告：左乳乳腺淋巴上皮瘤。術后經右貴要靜脈置入中心靜脈置管，導管采用昊郎公司安全型PICC導管，材質為醫用聚氨酯，置管過程順利?；颊咭淹瓿?次全身靜脈化療，本次入院距置管時間110天，患者入院后完成1次靜脈化療后發生暈厥，大小便失禁。本次化療為多西他賽120mg加入5%葡萄糖注射液250mL經PICC管滴入，3周為1療程，常規注射前，注射時，注射后各口服1次地塞米松 8mg。查體：T 36.3℃，P 92 次/min，BP 121/66mmHg，心肺腹無殊。急診血化驗提示：鉀3.41mmol/L，予補鉀。次晨出現寒戰、意識清、應答自如。查體：T 37.1℃，P 120 次/min，BP 170/80mmHg，余無殊。即予安定針10mg鎮靜，甲強龍40mg抗過敏，寒戰緩解不理想，后予曲馬多50mg用于緩解寒戰癥狀，注射用亞胺培南西司他丁鈉0.5g靜脈滴注，每8小時1次抗感染治療。立即拔管并完善血培養和管尖及穿刺點培養等相關檢查。急診報告：CRP 17.1mg/L，谷丙轉氨酶 301U/L，谷草轉氨酶135U/L，γ-谷氨酰轉氨酶194U/L；予甘利欣護肝治療。培養結果：血培養陰性，管尖培養和穿刺點培養見陰溝腸桿菌生長，藥敏譜：氨曲南、頭孢類、環丙沙星、慶大霉素、亞胺培南、左旋氧氟沙星、哌拉西林、妥布霉素、復方新諾明、阿米卡新敏感，呋喃妥因中度敏感。5天后復查肝功能:谷丙轉氨酶192U/L，谷草轉氨酶48U/L，繼續予敏感抗生素+亞胺培南西司他丁鈉抗感染治療，5天后癥狀好轉出院，隨訪2周無殊。

例2，女，40歲，因“左乳癌后5個月，要求第7次化療”入院。于2016年7月16日再次入院，患者于2016年3月1日行左乳癌改良根治術，術后病理報告：多灶性乳腺侵潤性導管癌Ⅱ-Ⅲ級。術后經右貴要靜脈置入中心靜脈置管，導管采用昊郎公司安全型PICC導管，材質為醫用聚氨酯，置管過程順利，入院前已完成6次全身靜脈化療。本次入院距置管時間128天，入院后予多西他賽120mg加入5%葡萄糖注射液250mL，經PICC管滴入化療，常規注射前、注射時、注射后各口服1次地塞米松8mg。次日上午出現畏寒、寒戰，10分鐘后寒戰停止，體溫39.2℃，意識清，精神軟，兩肺未聞及干濕音及哮鳴音，心律齊，未聞及病理性雜音。立即予地塞米松10mg抗過敏，亞胺培南西司他丁鈉0.5g，每8小時1次靜脈滴注抗感染治療，拔管并完善血培養和管尖及穿刺點培養等相關檢查。輔助檢查顯示：降鈣素原0.77ng/mL，血培養和管尖培養及穿刺點培養結果：陰溝腸桿菌陽性，藥敏譜：氨曲南、頭孢類、環丙沙星、慶大霉素、亞胺培南、左旋氧氟沙星、哌拉西林、妥布霉素、復方新諾明、阿米卡新敏感，呋喃妥因中度敏感。抗感染治療后好轉，5天后出院，隨訪2周無殊。

2 討論

導管相關性血流感染是指血管內置管發生的感染，在應用中心靜脈導管后48小時內出現，且有實驗室檢查報告確診血流感染（BSI）或出現臨床膿血癥[4]，并符合以下三項準則之一：（1）有1次或以上血培養為陽性，且血培養檢出的微生物與身體其他部位感染無關；（2）出現臨床癥狀（發熱、寒戰或低血壓），血培養檢出的微生物與身體其他部位的感染無關，并且有以下實驗室檢查報告中的一項：血培養顯示為皮膚共生菌，或血病原體抗原物質顯示陽性；（3）出現臨床癥狀（發熱、寒戰或低血壓）而未找出其他原因。血培養是診斷血流感染最直接最重要的實驗室證據。本文2例均在血或導管培養出腸桿菌。患者由于置管時間長（＜110天），導致細菌通過導管引起感染。

攜帶PICC的患者，日常宣教內容包括定期門診復診維護，以及自我消毒意識的培養。本文的2例文化程度不高，回顧其護理記錄，均有穿刺點潮濕、間隔較長時間換膜、敷料污染或管內血栓形成等不良病史，入院化療前2例存在密切接觸，且2例細菌感染的發病時間存在重疊，不排除交叉感染可能，以上因素均較大程度地增加了導管相關感染的風險。在對長期靜脈置管的研究中發現，血栓和纖維蛋白沉積物可能是細菌定植的條件之一[5]，皮膚寄生菌可經穿刺點沿導管表面入侵并移行至導管尖端，造成菌血癥或膿毒血癥[6]，一旦發生，不僅延長患者住院時間，增加醫療費用，還增加死亡率[7-8]。

PICC需要經過專業訓練的臨床護士進行日常維護，追溯當時情況，病區工作量增大，人員緊張，臨時有2名護士經外病區調配支援。據報道，臨床護士對PICC的掌握情況普遍一般[9]，PICC日常維護要求做到安全、精細、無差錯，且工作量大，維護過程中可能存在換膜消毒不徹底，導致患者插管處皮膚定植菌經皮下逐漸移至導管腔外而發生[10]，因而經驗缺乏的護士對該任務的勝任能力值得商榷。

綜上，血流感染的危險因素與置管時間和PICC的維護密切相關。應加強置管期間的管理，組建PICC維護小組和安全質量控制小組。PICC小組成員應由年資較高、專業理論知識和技術水平較高、責任心強的護士長、感染控制專職人員和護理技術骨干組成；建立PICC相關維護制度及操作流程，不斷改進，優化技術規范；不斷強化患者對導管的維護意識，及時進行強化健康宣教，更好地進行自我護理，使PICC腫瘤患者在導管留置期間得到規范化維護，順利完成其治療。

[1]Harter C，Ostendorf T，Bach A，et al.Peripherally inserted central venous catheters for autologous blood progenitor cell transplantation in patients with haematological malignancies.Supportive Care in Cancer，2003，11（12）:790

[2]Soufir L，Timsit J C，Carlet J，et al.Attributable morbidity and mortality of catheter-related septicemia in critically ill patients:a matched，risk-adjusted，cohort study（see comments）.Infection Control&Hospital Epidemiology，1999，20（6）:396

[3]中華醫學會重癥醫學分會.血管內導管相關感染的預防與治療指南（2007）.中華外科雜志，2008，46（19）:597

[4]Clinical Practice Guidelines on prevention of Central Venous Catheterrelatedinfections.CentralCommitteeonIntensiveCare，Hospital Authority，Hong Kong，2006：1

[5]王世平.循證護理的理論與實踐.護士進修雜志，2009，24（18）:1638

[6]蔣芝英.經外周靜脈置人中心靜脈導管的臨床應用進展.護理學雜志，2014，19（14）:79

[7]鐘華.中心靜脈插營引起感染的主要因素及控制措施.護理研究，2013，15（6）：317

[8]Walshe LJ，Malak SF，Eagan J，et al.Complication rates among cancer patients with peripherallyinserted central catheters.Journal of Clinical Oncology，2002，20（15）:3276

[9]吉潔，程云，夏文蘭，等.臨床護士PICC維護知識技能和培訓需求的現況調查.護士進修雜志，2013，28（23）:2129

[10]樓曉芳，陳正，呂華，等.NICU經外周置入中心靜脈導管相關感染的調查.中華護理雜志，2006，41（4）:375