PDCA循環用于臨床用藥路徑推廣經驗分析

徐 麟 ，陶 昊 ，高 飛 ，寧險峰 ，閆博民

（1．青島大學附屬醫院，山東 青島 266600； 2．山東省青島市婦女兒童醫院，山東 青島 266600）

圍術期合理預防性應用抗菌藥物，能增強宿主防御機制，在細菌入侵時減少細菌接種量，降低手術部位感染發生率，但抗菌藥物的不合理應用會導致細菌耐藥和藥品不良反應不斷增加［1］。臨床用藥路徑是新醫改形勢下糾正不合理用藥的一劑“猛藥”，對臨床抗菌藥物使用率、使用強度等指標的控制均有積極作用。PDCA循環又稱戴明環，由美國質量管理專家戴明提出，是全面質量管理所應遵循的科學程序，是全面質量管理活動的全部過程［2］。某醫院以PDCA循環為管理工具，分步驟地推行臨床用藥路徑工作，取得良好效果。現將經驗總結如下。

1 實施方案的建立（plan）

本文中所述臨床用藥路徑僅限于術前預防性應用抗菌藥物用藥路徑。臨床用藥路徑涉及院區所有外科科室，需要臨床醫師、藥師、護理人員密切配合。因此，需院區分管院領導牽頭組織業務部、藥學部、醫院感染管理部等職能部門與臨床科室醫護負責人開展多次多學科診療模式（MDT），確定以某一外科科室為突破口，待運行成熟后向院區全面推廣的總體工作方案。業務部作為總體負責部門，運用甘特圖統籌規劃臨床用藥路徑實施，出臺《某院區外科科室抗菌藥物臨床藥徑管理的規定（試行）》，從制度層面指導部門與臨床科室的行為，以保障臨床用藥路徑的實施。

2 實施方案的落實（do）

2．1 召開試點工作推進會，正式啟動工作

院區副院長、相關職能部門與試點科室人員參加臨床用藥路徑試點推進會，會上對推行其重要性和必要性達成共識。其實施貫穿手術全過程，患者教育、病情評估、管路管理及術前備皮、手衛生等院內感染防控環節必須配套跟上。臨床藥師負責科室培訓和指導臨床合理用藥，業務部加強科室監管和考核。職能部門與臨床科室密切配合，對試行中發現的問題及時解決，不斷完善科室臨床用藥路徑流程圖。

2．2 召開試點科室反饋會，做好經驗總結

臨床用藥路徑試運行1月余，業務部組織相關部門和科室召開試點科室反饋會。試點科室結合科室工作實際匯報職能部門督導情況，臨床用藥路徑實施前后科室抗菌藥物使用率、使用強度、藥占比、Ⅰ類切口預防使用抗菌藥物比例等指標數據的變化，充分展現自開展臨床用藥路徑以來取得的突出成效。藥學部詳細點評科室未入路徑病歷，并從抗菌藥物用法、用量，用藥種類選擇等方面進行專項培訓，為糾正不規范用藥，提高試點科室臨床用藥路徑執行率打下堅實基礎。

2．3 加強修訂與培訓，全面開展

為保障院區全面開展臨床用藥路徑工作，業務部門協助各科室與藥學部對應的人員查閱大量文獻，經過4～6次修訂，最終呈現出具有科室特色、前瞻性、指導性、規范性和可行性的用藥路徑。修訂完畢后，藥學部實行分層次、分科室走訪培訓，確保人人知曉。經過前期充分準備，在試點科室運行臨床用藥路徑2個月后，院區全面啟動。另外，為促進臨床更快、更系統地掌握相關知識，業務部門邀請執行較好的科室作經驗分享。

2．4 建立質控監管體系，提高執行率

全面推行之初，各科室執行情況不一。為進一步提高執行率，院區選拔各外科科室質控員（醫師）、監管員（護士），負責每日質控和監管臨床用藥情況。建立微信群，及時發布相關政策與通知，共享質控信息，將院區、科室醫護人員擰成一股繩，有效保障實施。

2．5 實行臨床藥師分工負責制，協助貫徹落實

院區藥師分成9個工作組與9個外科科室，結成對子，負責協助科室修訂臨床用藥路徑，對科室進行培訓、病例點評和審核等。臨床如遇需更換抗生素等特殊情況，也應請對應的臨床藥師會診，幫助指導用藥。臨床用藥路徑將臨床藥師與臨床醫師緊密結合，更好地保障了患者的用藥安全。

3 實施方案的檢查（check）

藥學部每周從出院病例中，篩選出符合病例進行分析點評，統計臨床用藥路徑執行率。業務部門每周將點評結果通過OA系統或微信群進行點對點反饋，每月對執行率低于90%的科室、質控員、監管員進行績效扣罰并通報。各科室根據反饋信息和職能部門日常的現場督導反饋認真分析和整改。

4 推廣總結提升階段（action）

從臨床用藥路徑全面實施開始截至12月底，院區執行率不斷上升，由原來的45．20%提高至96．23%；抗菌藥物使用率為38．41%，使用強度為37．47，分別比目標值降低了 21．59%，2．53。Ⅰ類切口預防用藥比例為 29．09%，比目標值降低了0．91%。回顧整個實施過程，雖取得較好效果，但仍存在一些問題，需要PDCA再循環解決。

綜上所述，應用PDCA循環管理建立的臨床用藥路徑是以循證醫學為標準，采用標準化、規范化、流程化的模式，有效提高了預防性抗菌藥物使用的合理率，進而降低手術部位感染的發生率［3-4］，是醫院開展用藥路徑的良好探索，對于提高醫療質量，保障醫療安全，為人民群眾提供安全、有效、經濟的醫療服務有重要意義。