兇險型前置胎盤的診斷及處理措施

林程麗

（沈陽市婦嬰醫(yī)院，遼寧 沈陽 110001）

前置胎盤（placentapraevia）是指胎盤附著于子宮下段，甚至下緣達(dá)到或覆蓋宮頸口，低于胎先露部分。前置胎盤是導(dǎo)致產(chǎn)后大失血的主要原因之一，是妊娠期嚴(yán)重并發(fā)癥。兇險型前置胎盤是指既往曾做過剖宮產(chǎn)，此次妊娠為前置胎盤，目前更多學(xué)者建議將既往有剖宮產(chǎn)手術(shù)史，此次妊娠時胎盤附著于原子宮切口瘢痕部位者稱為兇險型前置胎盤[1]。近年來，隨剖宮產(chǎn)率的增加，兇險型前置胎盤的發(fā)生率逐年增加，而兇險型前置胎盤易合并胎盤植入，進(jìn)一步增加了出血風(fēng)險和出血量，極易導(dǎo)致術(shù)中難以控制的大出血，大大增加了子宮切除率，甚至威脅孕產(chǎn)婦的生命安全。本文回顧了我院近3年來收治的兇險型前置胎盤病例30例，對疾病的診斷和處理加以總結(jié)、分析。

1 資料與方法

1.1 一般資料：回顧性選擇我院2014年1月至2017年1月收治的兇險型前置胎盤病例30例。患者年齡29～41歲，平均年齡34歲；妊娠次數(shù)2～6次，平均3.5次。兇險型前置胎盤患者占同期分娩產(chǎn)婦總數(shù)的0.8‰。

1.2 治療方法

1.2.1 伴隨胎盤植入：避開胎盤行子宮體剖宮產(chǎn)術(shù)，胎兒取出后，縫扎髂內(nèi)動脈、子宮動脈交通支、子宮動脈上行支。

1.2.2 無胎盤植入：止血帶套扎子宮下段，行子宮下段橫切口，胎兒取出后，快速剝離胎盤。

2 結(jié) 果

2.1 診斷：本研究全部患者術(shù)前均通過彩色超聲多普勒檢查和（或）磁共振檢查及結(jié)合病史診斷兇險性前置胎盤，并經(jīng)術(shù)后檢查證實(shí)。30例兇險型前置胎盤患者術(shù)中發(fā)現(xiàn)胎盤植入13例（43.3%）。彩色超聲多普勒診斷胎盤植入的敏感度為89.1%，特異度為91.2%，磁共振診斷胎盤植入的敏感度為100%，特異度為100%。

2.2 手術(shù)處理：全部患者均采用腹部縱切口，12例患者術(shù)中可見子宮下段菲薄、表面血管怒張，行子宮體剖宮產(chǎn)，取出胎兒后快速結(jié)扎髂內(nèi)動脈，雙側(cè)子宮動脈上行支，雙側(cè)子宮動脈卵巢血管交通支，胎盤剝離后行創(chuàng)面行局部排式縫合或背帶式縫合。2例患者因術(shù)中出現(xiàn)大出血，止血處理無效后行子宮切除；1例患者術(shù)后5 h因繼發(fā)性子宮收縮無力，持續(xù)按壓及促子宮收縮無效，出血量達(dá)2300 mL，急診行子宮切除術(shù)；其余9例患者均成功保留子宮。其余18例患者術(shù)中未見子宮下段有明顯血管怒張，因此術(shù)中采用血漿管套扎子宮下段胎先露下方，行胎盤打洞娩出胎兒，快速剝離胎盤后行保守性手術(shù)治療。

3 討 論

兇險型前置胎盤的輔助檢查手段臨床多采用彩色超聲多普勒，通常可明確胎盤的位置及前置胎盤類型，因兇險型前置胎盤常伴胎盤植入，因此其診斷的重點(diǎn)為前置胎盤伴胎盤植入的產(chǎn)前預(yù)測及診斷。但超聲檢查亦有局限性，對于肥胖者或當(dāng)胎盤附著在子宮底部或子宮后壁等較高位置時，超聲檢查的誤診率會提高[2-3]，且超聲檢查不能明確胎盤組織植入肌層的深度，此時可選磁共振檢查。磁共振檢查的組織分辨率高，對血流敏感，能夠清楚觀察到胎盤的情況。磁共振檢查還可清楚地顯示出子宮與胎盤的關(guān)系。

兇險型前置胎盤患者圍生期易發(fā)生大出血，若伴有胎盤植入時出血風(fēng)險更高、出血量更大，嚴(yán)重威脅產(chǎn)婦生命安全，因此，在兇險型前置胎盤患者的圍生期要做好充分的準(zhǔn)備、及時準(zhǔn)確的處理。對這類患者術(shù)前要進(jìn)行充分評估及討論，結(jié)合磁共振檢查，評估有無胎盤植入，從而制定相應(yīng)的手術(shù)方案。術(shù)前準(zhǔn)備充足的血液制品；建立通暢的靜脈通路；選擇經(jīng)驗(yàn)豐富的婦產(chǎn)科醫(yī)師及麻醉醫(yī)師，以降低孕產(chǎn)婦病死率，改善圍生兒結(jié)局。

[1] 劉興會,姚強(qiáng).兇險型前置胎盤的診斷[J].中國實(shí)用婦科與產(chǎn)科雜志,2011,27(2):85-89.

[2] Shih JC,Palacios Jaraquemada JM,Su YN,et al.Role of threedimensional power Doppler in the antenatal diagnosis of placenta accreta: comparison with gray-scale[J].Ultrasound Obstet Gynecol,2009,33(2):193.

[3] 曹燕,耿秀艷,趙長燕.產(chǎn)前超聲在兇險型前置胎盤合并胎盤植入診斷中的應(yīng)用價值[J].中國婦幼保健,2017,32(10):2237-2239.