肛周急性壞死性筋膜炎的診療體會

余 斌

（沈陽市第一人民醫院普外科，遼寧 沈陽 110000）

肛周急性壞死性筋膜炎，是一種臨床少見的嚴重軟組織感染，其主要病理特點是肛周及會陰部皮膚及皮下筋膜組織廣泛迅速壞死而不侵犯肌肉組織，由于常常合并中毒性休克而顯得越發兇險。此病往往發病急、病情進展迅速，病變范圍大，并且預后不好，診治不及時，很容易死于敗血癥或毒血癥。現將我院2013年1月至2015年12月收治的9例肛周急性壞死性筋膜炎患者的診療體會報道如下。

1 材料與方法

1.1 一般資料：我院2013年1月至2015年12月收治肛周急性壞死性筋膜炎患者9例，全部男性，年齡36～73歲，平均39歲。發病原因：肛周深部膿腫延誤治療引發肛周壞死性筋膜炎5例，肛周膿腫誤當痔瘡行注射療法引發肛周壞死性筋膜炎3例，肛周會陰部外傷清創縫合后繼發感染而引發肛周壞死性筋膜炎1例。病變范圍位于肛周、陰囊、陰莖及會陰部者7例，累及會陰、大腿根部、雙側腹股溝以及下腹部者2例。均伴寒戰高熱，體溫＞39 ℃，血常規白細胞＞15×109/L。皮膚及皮下筋膜組織大面積壞死，伴大量膿性滲出液，味臭。所有患者感染部位膿液均送檢行菌培養：大腸桿菌4例，金黃色葡萄球菌1例，溶血性鏈球菌1例，克雷伯菌肺炎球菌1例，大腸桿菌合并產氣桿菌1例，大腸桿菌合并脆弱桿菌1例。

1.2 治療方法：會陰部急性壞死性筋膜炎如果早期能準確的診斷及治療對預后意義極大，而及時清創充分引流更能保證該病治療成功[1]。切口選擇膿腫壞死破潰處切開，切口兩端應超過膿腫范圍，盡可能在可視范圍內將皮膚及皮下組織鈍性及銳性充分廣泛與深筋膜分離。不吝嗇切口的多少，首要保證引流充分，應做到切口多，或者對口引流，肛周膿腔較深的位置切除不到位，應放置膠管利于術后引流及沖洗，最好做到所有壞死部位完全徹底切開。所有創面創口雙氧水，生理鹽水，甲硝唑及慶大霉素反復沖洗，大的皮橋間放置紗條引流，肛周兩側放置膠管引流[2]。術前早期聯合給予足量抗需氧菌和抗厭氧菌藥物，術后及時根據藥敏結果進行調整。術后可給與靜脈高營養，加強營養攝入，并注意酸堿失衡，離子紊亂，及時糾正中毒性休克等，加強全身支持療法。術后引流口每日換藥2～3次，慶大霉素鹽水及碘伏沖洗。

1.3 結果：9例患者均痊愈出院，住院周期25～68 d，平均住院周期30 d。隨訪半年均無復發。

2 討 論

肛周急性壞死性筋膜炎因其缺乏特異性臨床表現，短時間診斷困難，并且該病還具有病情發病快，進展快，短時間即可導致膿毒血癥，休克及意識模糊，嚴重者甚至危及生命，如對該病未及時發現，而當做一般肛周膿腫處理，就會錯過最佳治療時機，預后極差。1883年Fournier首先報道并描述了以陰囊疼痛為突發癥狀，并迅速發展至肛周皮膚及皮下組織壞死性炎癥的一種特發性疾病，所以又稱Fournier壞疽[3]。1952年，Wilson用“急性壞死性筋膜炎”這一術語來描述本病進行性的皮膚及皮下筋膜組織壞死特點，并同時將丹毒、蜂窩織炎等其他軟組織感染區別開來[4]。

肛周急性壞死性筋膜炎以老年男性體弱患者多見，常因肛周感染、會陰部皮膚軟組織損傷等，引起厭氧菌與需氧菌混合性細菌感染而發病。致病菌包括大腸桿菌、溶血性鏈球菌、肺炎鏈球菌、金黃色葡萄球菌、產氣桿菌、類桿菌等，該病發病機制尚不清楚，現在多數考慮為致病菌受限引起皮下靜脈炎性反應，這包括皮下，皮下組織及筋膜軟組織內血管，炎性反應引發血管內血栓形成，導致其所供區域內組織細胞缺血缺氧，壞死，繼而在需氧菌與厭氧菌協同作用，進一步感染化膿，多數患者壞死部位都可聞及明顯的惡臭，這是由于組織內蛋白質分解可產生硫化氫所致[5]。該病病理特點為皮下筋膜軟組織廣泛壞死，而感染過程中多種蛋白水解酶釋放，產生大量的炎性介質，引法全身瀑布樣炎性反應，導致廣泛組織破壞，多系統器官功能衰竭，最后導致MODS發生。

由于本病臨床表現無特異性，進展迅速，故短期內即可出現膿毒血癥性休克，甚或臨床死亡，因此在出現以下癥狀和體征時，我們應高度懷疑肛周急性壞死性筋膜炎的發生[6]：①與體征不相符的劇痛；②高張力性腫脹（硬性腫脹），觸診時皮下組織堅硬，呈木質感；③腫脹邊緣超過紅斑；④皮損呈淡紫色改變；⑤皮膚感覺遲鈍或缺失（多由于腫脹的壓迫或皮膚神經纖維的損害）。CT有時可見軟組織內積氣。肛周急性壞死性筋膜炎的組織學檢查所見的特點是筋膜和皮下脂肪、神經及血管的廣泛壞死，目前認為確切診斷肛周急性壞死性筋膜炎是在手術時肉眼可見壞死的筋膜，而不累及肌肉，手術中可見明顯的筋膜壞死。手術清創的目的是盡可能清除所有壞死組織，阻止組織壞死的繼續擴散，減少毒素入血而引發全身性炎性反應。肛周急性壞死性筋膜炎感染多數都波及會陰部，腹股溝區，及陰囊、腹壁等，由于該病的組織壞死時進行性的，一次手術可能不能解決問題所在，往往需要多次，多范圍手術清創引流，因此一旦懷疑該病，手術前應向患者及家屬明確交代手術的多次性可能，手術時及手術原則為切除壞死組織，清除所有死腔，充分引流，避免繼續感染。所以術中應認真徹底切除壞死組織直至出現新鮮創面，盡可能切除所有壞死筋膜，直達肌肉，手術時即應為患者術后換藥、愈合等問題做好打算，不光要保證病灶切除徹底，還要選擇好切口、保留好脾橋及引流管或引流條的留置。我們的經驗為肛周切口根據感染蔓延的部位，多做弧形，為便于術后創口愈合，切口間保留一定長度的皮橋，并放置橡皮筋做引流，以便術后換藥沖洗及壞死物的排出。

總之，肛周急性壞死性筋膜炎的發病機制目前不清楚，早期癥狀及體征非特異，診斷困難，因此在高度懷疑此病時，就應及時充分切開，清創，引流，也需要我們在臨床中不斷學習總結來戰勝疾病。

[1] Laucks SS.Foumiers gangrens[J].Surg Clin Northe AM,1994,74:1339-1352.

[2] 饒正壽.簡化治療高位肛周膿腫29例分析[J].臨床外科雜志,2009,17(5):358-359.

[3] Samm BJ,Dmochowski RR.Urologic emergencies.Traumainjuries and cond itions affecting the penis,scrotum,and testicles[J].Postgrad Med,1996,100:187-190.

[4] El-Khani U,Nehme J,Darwish A,et al.Multifocal necrotising fasciitis:an overlooked entity?[J].J Plastic Reconstr Aesthet Surg,2012,65(4):501-512.

[5] 李航,王連杰,高挺峰,等.陰囊壞疽的診治[J].中國男科學雜志,2003,17(3):199-201.

[6] Mackay HJ,Williamson EC,Vxsey P,et al.Recurrent in flxmmx-lion in xsite of previous nccrotising fxsciitis during intrxvcnous CMF chcmothcrxpy[J].Ann Oncol,1999,10:1101.