獲得性子宮動靜脈畸形的診治進展

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(1.甘肅省婦幼保健院，甘肅 蘭州 730050；2.甘肅省中醫藥大學，甘肅 蘭州 730000 )

動靜脈畸形(arteriovenous malformation )可發生在全身各臟器，子宮動靜脈畸形(uterus arteriovenous malformation,UAVM)是指子宮動脈與靜脈之間出現不經過毛細血管網的異常短路通道。子宮動靜脈畸形發病率極低，大多數發生在育齡期。現有文獻均為散在個案報道，首例子宮動靜脈畸形由Dubreuil和Loubat于1926年報道。后天獲得性子宮動靜脈畸形的發生多與子宮手術史(剖宮產、清宮)、滋養細胞腫瘤和感染等密切相關，可以導致致命性出血[1]。近年來，隨著剖宮產率和人工流產率的升高，子宮動靜脈畸形的發生率呈上升趨勢，可能導致不可預見性的大出血、休克甚至危及生命。既往觀點，治療子宮動靜脈畸形需要行子宮切除手術[2]。但是，經導管栓塞手術為有生育要求的患者提供了替代治療方式，現對子宮動靜脈畸形的診斷及治療進展綜述如下。

1病因

UAVM可分為先天性和后天性兩種。先天性UAVM起源于胎兒血管形成期原始的毛細血管變異[3]，是由于胚胎期原始的血管結構發育異常或停止發育而使原始的叢狀結構持續存在所致。而獲得性UAVM主要繼發于刮宮、剖宮產及子宮肌瘤切除及手術后局部炎性反應等手術損傷[4-6]，Verma等[7]描述，手術中填壓與不適當的結扎止血也可能導致動脈與靜脈接通吻合的發生。獲得性UAVM也常見于多次妊娠，復發性流產、分娩，感染及滋養細胞腫瘤、瘢痕妊娠、胎盤植入等[8-11]，激素水平的改變如妊娠、月經期、大劑量雌孕激素藥物治療也可導UAVM的形成[12]。但是由于獲得性UAVM發病率極低，暫無大樣本多中心有關發病病因的臨床對照實驗研究。

2發病機制

多數學者認為刮宮、剖宮產、感染等損傷后在子宮局部組織愈合過程中發生了反常的血管化，子宮動脈分支與子宮肌層靜脈叢及盆腔動靜脈的直接交通，血液從壓力高的動脈血管通過動靜脈瘺道或短路血管直接流入壓力低的靜脈血管，使局部血液循環阻力顯著下降，導致血流速度明顯加速，血流量異常增大。這種病理損害會隨著時間的延長逐漸加重，在瘺口部位形成局部靜脈顯著曲張，引起繼發性的出血及腹痛等臨床癥狀。而滋養細胞腫瘤及婦科惡性腫瘤的侵血管性、高雌激素水平的作用引起血管內皮增殖和子宮內膜的變異、多次妊娠流產病理性的胚胎著床及產后子宮復舊不良及妊娠殘留胎盤血管床復舊不全都會引起動脈與靜脈問短路的形成使相鄰的動靜脈發生連通形成動靜脈畸形[13-15]。但是，獲得性UAVM形成的發病機制仍不明確，還需要進一步去研究潛在的形成子宮動靜脈畸形的機制，這將有助于識別哪些患者更容易發展或過早的形成動靜脈畸形而且緊密隨訪去避免形成更嚴重的并發癥。

3臨床表現

子宮動靜脈畸形多發生于30歲左右的女性[2]，大多有手術操作史或滋養細胞疾病、婦科惡性腫瘤病史。常見的臨床癥狀是月經過多或異常的子宮出血和盆腔痛，少數患者有病變部位的搏動感和血流震顫感、尿頻及尿失禁、性交痛、低血壓甚至心衰的發生，子宮動靜脈畸形血管的位置和血管口徑的大小可影響患者的臨床癥狀，嚴重者可出現失血性休克[1]。獲得性UAVM引發晚期產后出血極為罕見，但胎盤植入、子宮切口愈合不良、產后子宮切口感染等原因可導致子宮動靜脈畸形形成，部分患者常表現為分娩后或剖宮產術后間斷陰道流血、發熱，如血管破裂常會突發致命性的大出血甚至子宮切除。

4輔助檢查

4.1超聲及彩色多普勒檢查

超聲尤其是經陰道彩色多普勒超聲[5]是最常用的診斷陰道出血的有效方法，但對于UAVM沒有特異性影像表現。二維圖像可發現UAVM病灶及部位，其聲像圖可表現為:①無回聲，肌層內無回聲，為迂曲的管狀，類似血管樣，也可表現為單純的無回聲;②低回聲，可表現為肌層內或附件區的低回聲, 位于肌層的類似子宮肌瘤。在彩色超聲和多普勒頻譜上表現為無回聲區或低回聲區內豐富的血流信號, 血流方向各異和彩色混迭,呈五彩鑲嵌血流信號，高速低阻力的動脈血流頻譜及靜脈血流動脈化頻譜的特點。Peitsidis等[14]在一項系統性文獻回顧分析中發現，UAVM患者在彩色多普勒中血流的平均阻力指數是0.42±0.06，范圍為0.30～0.52，另外，其平均最大收縮速度為(61±18.4)cm/s，波動范圍為35～97cm/s。但是超聲多普勒檢查難以像血管造影一樣確定UAVM的類型，也不能確定UAVM的來源動脈和了解對側血管參與血供的情況，不能連續立體的顯示血管圖像，難以精確顯示盆腔的侵犯范圍。

4.2螺旋CT血管成像及磁共振血管成像

隨著影像技術的發展,磁共振血管成像(MRA) 及螺旋CT血管成像(CTA) 的血管成像能力得到極大提高，基于CTA 的數字化研究多集中在腦血管、心臟血管及肝血管等方面，其在婦產科中的應用尚屬起步階段。 CTA 或 MRA 已能顯示4級以上的盆腔動脈血管，可提供清晰的解剖結構并指導精確治療。MRA、CTA及DSA均能較好地顯示髂內動脈的多數分支[15]，且具有創傷小、速度快、價格低、三維圖像可從任意角度進行觀察等優點，目前已逐漸應用于子宮動靜脈畸形的診斷中。研究表明,增強 MRA重建的三維動脈血管網可以顯示大部分髂內動脈的分支及其起源, 作為子宮動脈栓塞術(UAE)前準確分析盆腔動脈的工具，可實現對患者的個性化指導,有效地減少患者的X線輻射劑量、曝光時間以及造影劑劑量，但其不足是僅顯示血管，難以同時顯示周圍骨性參照及病灶圖像，不利于靶血管的判斷[16]。與MRA相比，CTA 可帶骨或不帶骨作定位參照，更好地顯示解剖細節，其在經濟性、可操作性、成像質量方面的優勢較明顯，能全方位、全角度、直觀地顯示 UAVM 的供血動脈、畸形血管團的大小、位置及引流靜脈的立體空間關系及其周圍毗鄰結構，對臨床醫生診斷UAVM具有重要意義，但是由于其費用較高，現在國內臨床應用相對較少，以后可能會成為此類疾病診斷的首選無創方法。

4.3子宮動脈造影

子宮動脈造影是診斷子宮動靜脈畸形的金標準[11]。造影的典型表現為單側或雙側子宮動脈、髂內動脈增粗，供血動脈明顯迂曲、增粗，造影劑積聚病變部位顯示成簇的血管團，血管異常增多，呈管狀或囊狀擴張，毛細血管網期出現短暫，紆曲擴張的引流靜脈可引流至單側或雙側髂內靜脈，靜脈期提前出現，合并活動性出血時可見造影劑外溢。對超聲檢查可疑的血管異常患者，子宮動脈造影能很快明確是否有UAVM及病變的部位、范圍，并清楚顯示UAVM的供血動脈和引流靜脈的血管畸形程度及瘺口的位置，而且造影術中還能同時行選擇性動脈栓塞術，準確阻斷出血部位的血供，及時止血。

4.4宮腔鏡檢查

最近研究發現，宮腔鏡檢查也能確診超聲下可疑的子宮動靜脈畸形，宮腔鏡下顯示宮腔肌壁病灶有纖維變性可出現脈沖波動，Valsalva動作(令患者深吸氣后屏氣，目的是增加腹腔壓力)可使脈沖波動增強。

4.5病理檢查

多數子宮動靜脈畸形可在子宮切除標本中發現，但并非所有子宮動靜脈瘺都能經病理檢查證實，因此，病理檢查陰性并不能除外子宮動靜脈瘺的存在。

5診斷及鑒別診斷

獲得性UAVM常繼發于流產、引產、胎盤殘留等疾病的子宮創傷性操作后。大部分患者可無明顯臨床癥狀，但部分患者可表現為間斷性的陰道流血，如超聲及彩色多普勒檢查提示子宮肌壁間有豐富的呈五彩鑲嵌血流信號,不應盲目行清宮手術等操作而應高度考慮獲得性UAVM可能。對于晚期產后出血患者在排除子宮復舊不佳、切口愈合不良及胎盤殘留因素后應多考慮妊娠相關獲得性UAVM的可能。滋養細胞腫瘤并發獲得性UAVM的可能性也非常高，患者可臨床表現為hCG進行性下降但仍有間斷陰道流血甚至無原因不能控制的大出血。尤其對于侵蝕性葡萄胎、絨癌等化療后病情趨于緩解的患者，往往彩色多普勒提示局部病灶并病灶內五彩斑斕的血流信號，需進一步行盆腔CTA或盆腔血管造影，進一步明確診斷后再行下一步治療操作。對于以盆腔痛、尿頻及尿失禁等癥狀為首發癥狀的獲得性UAVM患者應該詳細詢問病史，與盆腔淤血綜合征及泌尿系疾病等相鑒別。總之，獲得性UAVM沒有典型的臨床癥狀，臨床醫生應該提高警惕，必要時行相關輔助檢查明確診斷，進一步減少臨床操作風險避免不良事件發生。

6治療

目前，國內外就子宮動靜脈畸形的診治暫未達成一致意見。在某些情況下，無癥狀動靜脈瘺是不需要治療的。對于有癥狀的獲得性UAVM治療以介入血管栓塞治療和手術治療為主[17]，手術治療主要是子宮切除術，主要用于無生育要求、介入治療失敗和無法定期隨診的患者。

6.1介入血管栓塞治療

隨著介入治療技術在婦產科疾病中的應用，經動脈栓塞治療被認為是一種治療UAVM 的有效手段[2]，是年輕、需要保留生育功能的子宮動靜脈瘺患者首選的治療方式[18]。

研究顯示選擇性甚至超選擇性子宮動脈栓塞術對于治療獲得性子宮及宮旁動靜脈瘺近期療效肯定，其成功率達70%～90%，甚至高達96%。UAVM 患者單純栓塞主要供血的單側子宮動脈后，對側子宮動脈供血可能會使畸形動脈發生再通，存在UAVM復發后的再次出血可能，故針對UAVM 患者是否進行雙側子宮血管栓塞目前仍無統一標準。栓塞劑的選用方面現亦暫無明確規范，明膠海綿顆粒是UAVM血管栓塞術中常用的栓塞材料，對人體無毒、無抗原性、摩擦系數小，其在體內2周至12個月可被吸收，使栓塞血管有再通的可能，從而能導致再次出血可能。亦有使用聚乙烯醇(PVA)顆粒、栓塞微球、彈簧圈及混合栓塞對UAVM治療的報道，但遺憾的是沒有大樣本的臨床對照研究表明哪一種栓塞劑更好、UAVM復發率更低。對于血管栓塞術后血管再通，患者反復陰道流血患者可考慮再次行子宮動脈栓塞術。另有報道，UAVM行動脈血管栓塞術的患者術后反復性陰道流血時，也可能是因為血液通過栓塞動靜脈側支循環血管，如陰部內動脈、卵巢動脈、腹壁下動脈等進入子宮動脈引起，這種情況也可以再次行栓塞治療[19]。而對于子宮動脈栓塞術后仍有癥狀患者也有子宮切除及腹腔鏡動靜脈畸形病灶切除術的病例報道[20]。

雖然和子宮切除相比，血管栓塞保留了患者的生育能力，但是對于動脈血管栓塞后患者卵巢功能及生育能力是否有影響仍是大家關注的熱點問題。大多數研究認為子宮動脈栓塞術并不會引起產后出血、子宮肌瘤患者卵巢功能下降及再生育能力降低[21]，但是，也有宮腔粘連、復發性的出血、流產以及卵巢儲備功能減低的報道，少數病例在栓塞治療后也會出現發熱、惡心、嘔吐、射線照射及嚴重的骨盆疼痛等，且栓塞后因子宮血供異常有月經量減少、不孕及再妊娠后胎盤異常等導致流產及胎兒生長受限等可能。所以盡可能的接近病灶的超選擇性栓塞能提高以后的妊娠率，子宮動脈的超選擇栓塞及根據動靜脈瘺口的類型和曲張血管管徑的大小及范圍，選擇合適的栓塞材料是減少并發癥的關鍵。

6.2其它手術治療

對急診嚴重的陰道出血的UAVM可行超聲監測下將球囊尿管或Foley球囊放入宮腔并注入適量生理鹽水壓迫止血，間歇減壓，可避免行子宮動脈栓塞術甚至子宮切除，并可作為緊急處理的方法[12]。Chen 等[22]報道 1 例腹腔鏡下局部病灶清除術，術后無明顯出血，但術后患者并發宮腔粘連，行宮腔鏡粘連分解術后恢復良好。對于無生育要求，難治性子宮動靜脈瘺患者可選擇腹腔鏡或開腹子宮全切術[23-24]。單或雙側子宮卵巢動脈結扎術、子宮動靜脈瘺血管結扎、腹腔鏡髂內動脈閉合術及腹腔鏡下雙極電凝子宮動脈等方法治療也有報道，但都局限于個例。

6.3藥物治療

2011年Peitsidis等[14]總結了 85 篇子宮動靜脈瘺個案報道及 6 項回顧性研究，對符合要求的100 例子宮動靜脈瘺進行了 Meta 分析，結論是對于血流動力學穩定的子宮動靜脈瘺患者，都可嘗試藥物保守治療甚至期待治療。包括復方口服避孕藥、口服馬來酸甲麥角新堿、前列腺素2α、達那唑及GnRH激動劑等，這些藥物可降低雌激素水平、使子宮動靜脈瘺病灶萎縮。國內雷東蘭對陰道出血少的子宮動靜脈瘺患者給予宮腔插管注入垂體后葉素10U+0.9%氯化鈉注射液10mL，留置24小時，1周后效果欠佳者重復1次，取得一定效果。但藥物治療只能控制出血，不能徹底根除病因。

綜上所述，嚴格掌握剖宮產手術指征、避免反復多次的宮腔操作是避免獲得性子宮動靜脈畸形發生的有效途徑。在臨床工作中，如遇陰道大出血或刮宮術后持續陰道出血患者，尤其是既往有子宮創傷史或滋養細胞腫瘤病史患者，應進一步排除子宮動靜脈畸形的可能。而對于此類疾病的治療仍需結合患者臨床癥狀、年齡、生育要求及有無相關禁忌進一步診治。血管栓塞技術仍是對有生育要求的獲得性子宮動靜脈畸形患者保守治療的首選方法。

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