醫(yī)療服務價格改革對醫(yī)院醫(yī)保管理的影響

蔡永秀

摘要：新醫(yī)改啟動以來，各項醫(yī)改措施不斷出臺，隨著新醫(yī)改進入深水區(qū)和攻堅階段，公立醫(yī)院改革成為現(xiàn)階段醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的重點。醫(yī)療服務價格改革作為推動公立醫(yī)院改革的切入點，通過實施藥品零差率、耗材零差率等一系列措施，有效解決“看病難、看病貴”的問題，迫使公立醫(yī)院加強內(nèi)部精細化管理、調(diào)整收入結構，轉變診療行為、提高醫(yī)療質量、控制醫(yī)療費用不合理增長，實現(xiàn)為群眾提供優(yōu)質、有效、便捷的醫(yī)療服務的目的。本文就醫(yī)療服務價格改革前后醫(yī)保患者報銷數(shù)據(jù)的比較進行分析，探討醫(yī)療服務價格改革對醫(yī)院醫(yī)保管理的影響。

關鍵詞：公立醫(yī)院改革；醫(yī)療服務價格；藥品零差率；耗材零差率；醫(yī)保管理

醫(yī)療服務價格是指在醫(yī)療服務市場中，政府有關部門和醫(yī)院根據(jù)成本投入、收益指標等對醫(yī)療服務項目所制定的收費價格。醫(yī)療服務價格是調(diào)節(jié)醫(yī)療服務結構、優(yōu)化衛(wèi)生資源配置的重要經(jīng)濟條件。隨著我國市場經(jīng)濟的迅速發(fā)展，醫(yī)療技術的進步，醫(yī)療服務水平的提高，醫(yī)療服務成本的增加，體現(xiàn)醫(yī)務人員技術勞務價值的部分在醫(yī)療服務價格中的占比越來越低。醫(yī)療服務價格改革是理順醫(yī)療服務價格、破除“以藥養(yǎng)醫(yī)”、調(diào)動醫(yī)務人員積極性的一個重要舉措。通過實施藥品零差率、耗材零差率等一系列措施，減輕醫(yī)?；颊叩慕?jīng)濟負擔。

一、資料來源

從某三甲醫(yī)院HIS及報銷系統(tǒng)提取2016年1月1日至2018年7月31日參?；颊撸毠めt(yī)保和居民醫(yī)保）報銷數(shù)據(jù)，選取中醫(yī)科、腎內(nèi)科、腫瘤科、內(nèi)分泌科、呼吸內(nèi)科、泌尿外科、普外科、小兒外科、手足外科、骨外科10個科室，包括次均醫(yī)療費用、報銷比例，進行分析研究。

二、結果與分析

（一）藥品零差率前后部分科室醫(yī)保患者報銷數(shù)據(jù)比較

根據(jù)臨沂市物價局文件要求，我市自2016年7月1日執(zhí)行藥品零差率，同時調(diào)整醫(yī)療服務類價格。調(diào)整政策如下：

1.取消藥品加成，改革公立醫(yī)院補償機制。

取消公立醫(yī)院的藥品加成（中藥飲片除外），一律實行零差率銷售，切實降低患者用藥負擔。取消以藥養(yǎng)醫(yī)，改革補償機制，公立醫(yī)院補償機制，由醫(yī)療服務收費、藥品加成收入和政府補助三個渠道改為醫(yī)療服務收入和政府補助兩個渠道。

2.理順部分醫(yī)療服務價格，優(yōu)化醫(yī)療服務價格結構。

（1）優(yōu)化項目價格結構。降低CT、磁共振等大型設備檢查、檢驗價格，提高診察、護理、手術和床位價格。

（2）優(yōu)化門診項目組合。將掛號費并入診察費，對單純購藥及慢性病病人定期檢查等不需要提供新的治療方案的，設立便民門診。

（3）優(yōu)化醫(yī)療資源配置。對不同級別醫(yī)院實行分級定價，不同難易程度的診療項目、不同專業(yè)技術職稱醫(yī)生的診察價格保持適當差價；對逐級轉診患者的醫(yī)療服務價格適當下浮，促進分級診療。

（4）擴大醫(yī)院定價自主權。手術項目可以基準價格為基礎上浮10%，下浮不限，其他項目只可下浮。

（5）調(diào)整醫(yī)療服務價格的項目按規(guī)定納入醫(yī)保支付范圍。

調(diào)取醫(yī)院部分科室藥品零差率前后（2016.1.1至2016.6.30---2017.1.1至2017.6.30）相關數(shù)據(jù)，進行分析如表1、表2、表3：

根據(jù)表1可見，藥品零差率之后，中醫(yī)科、腎內(nèi)科、腫瘤科、內(nèi)分泌科、呼吸內(nèi)科以藥品治療為主的內(nèi)科病區(qū)，次均費用、次均報銷金額降低明顯，這部分科室藥品加成取消后，技術操作類收入少，補償明顯不足，因此次均費用降低。報銷比例除腫瘤科略有下降，其他科室都有所增加。對于手術類科室及技術操作較多的科室患者的次均費用、次均報銷金額、次均報銷比例都增長明顯，這主要是由于技術操作類服務價格上調(diào)所致。

從醫(yī)院整體數(shù)據(jù)來看，醫(yī)療服務價格調(diào)整后，醫(yī)院整體次均費用基本持平，醫(yī)保次均報銷比例提高3.39%，個人負擔下降了3.39%。實施藥品零差率在不增加群眾的就醫(yī)負擔的前提下，使醫(yī)院收費結構更加合理，更加完善，這也是醫(yī)療服務價格改革的目標之一。

（二）耗材零差率前后醫(yī)保患者報銷數(shù)據(jù)比較

根據(jù)臨沂市物價局文件要求，我市自2018年1月1日執(zhí)行耗材零差率，同時調(diào)整醫(yī)療服務類價格。調(diào)整政策如下：

1.在全市公立醫(yī)療機構取消藥品加成的基礎上，取消醫(yī)用耗材加成政策，調(diào)整醫(yī)療機構收入結構，對價格進行結構性調(diào)整。

2.省級臨床重點和特色專科、學科等的診查費可在公布價格的基礎上上浮10%；市級臨床重點特色專科、學科等的診查費可在公布價格的基礎上上浮5%。六歲以下兒童診查費、護理費、注射費可在公布價格的基礎上上浮20%。

3.省級臨床重點和特色?？?、學科等的內(nèi)鏡診療類、手術類項目價格可在公布價格的基礎上上浮10%；市級臨床重點特色?？?、學科等的內(nèi)鏡診療類、手術類項目價格可在公布價格的基礎上上浮5%。

4.內(nèi)鏡、腔鏡手術可在公布價格的基礎上上浮20%，六歲以下兒童手術費可在公布價格的基礎上上浮20%。

5.中醫(yī)類所有項目上調(diào)50%。

調(diào)取我院耗材零差率前后（2017.1.1至2017.6.30---2018.1.1至2018.6.30）相關數(shù)據(jù)，進行分析如表4、表5、表6：

由上表可知，耗材零差率之后，對于使用耗材較多的科室診查費、內(nèi)鏡診療類、手術類、中醫(yī)類項目的收入增長幅度不足以補償耗材加成的利潤，因此次均費用、次均報銷比例下降明顯。同時，對于不使用高值耗材的部分內(nèi)科病區(qū)，次均費用明顯上升，其中腎內(nèi)科、內(nèi)分泌科、呼吸內(nèi)科報銷比例略有提高。中醫(yī)科、腫瘤科的報銷比例基本持平。

根據(jù)醫(yī)院整體數(shù)據(jù)分析，耗材零差率之后，醫(yī)院次均費用增長4.34%，次均報銷比例增長2.71%，醫(yī)保個人負擔降低2.71%。耗材零差率這一措施降低了群眾的就醫(yī)負擔。

三、醫(yī)療服務價格調(diào)整對醫(yī)院醫(yī)保管理的影響

在醫(yī)療服務價格改革過程中，物價部門、衛(wèi)生部門、醫(yī)保部門必須聯(lián)動，保證醫(yī)療服務價格調(diào)整后，醫(yī)保報銷政策及時跟進，降低醫(yī)?；颊叩慕?jīng)濟負擔。

藥品零差率后，手術類科室的次均費用增加，這與醫(yī)療服務價格調(diào)整主要提高了手術費、診療費等醫(yī)療服務價格有關，一定程度上體現(xiàn)了醫(yī)務人員的勞動價值，使醫(yī)療費用結構更合理。非手術類科室醫(yī)保患者次均費用降低，減輕了患者就醫(yī)負擔。耗材零差率后，非手術類科室醫(yī)?；颊叽尉M用增加，這主要與省級臨床重點診查費、內(nèi)鏡、腔鏡、中醫(yī)類項目上調(diào)有關。手術類科室的次均費用降低，主要是因為上調(diào)的診查費、內(nèi)鏡診療類、中醫(yī)類等項目不足以彌補耗材利潤。從該院醫(yī)保個人負擔來看，藥品、耗材零差率后，住院患者報銷比例提高，經(jīng)濟負擔降低，同時加大了醫(yī)保資金的使用。山東省實行總額控制下的按人頭付費、按病種付費、按床日付費等多種付費方式相結合的復合支付方式。醫(yī)療服務價格改革降低了該院醫(yī)保患者的經(jīng)濟負擔，同時加大了該院醫(yī)保資金的使用，也給該院的經(jīng)濟運行帶來了很大的壓力。

四、醫(yī)院采取的應對措施

（一）加強監(jiān)督，納入績效考核。該院自2017年實現(xiàn)綜合目標管理，對于科室次均費用、藥占比、耗材比、檢查比、平均住院日、手術等指標進行管控，對于超指標科室直接扣除科室當月績效。這些措施對于控制醫(yī)療費用增長起到了很好的作用。

（二）規(guī)范診療行為，凈化就醫(yī)環(huán)境。醫(yī)院從組織、指標、檢查、反饋四個環(huán)節(jié)進行了流程重建，構建了三級質控體系，落實“規(guī)范住院、規(guī)范檢查、規(guī)范診斷、規(guī)范治療、規(guī)范用藥、規(guī)范收費”六個規(guī)范和合理使用抗菌藥物、合理使用耗材、合理縮短住院日等“六個合理”。嚴格要求把握出入院指證，堅決杜絕掛床住院，控制醫(yī)療費用的不合理增長。

（三）采取切實措施，控制藥品使用。成立藥品費用控制小組，制定藥事管理與藥物治療委員會處方點評制度，制定輔助藥品目錄，同一類輔助藥物只能使用一種，同一人最多使用2種輔助藥，并通過電腦程序進行限制，超出無法開具；每月對抗菌藥物、輔助藥物使用量、金額進行統(tǒng)計并掛網(wǎng)公示，使用量和銷售金額排名前3位品種，自次月起限量銷售50%，排名第4-10位的限量銷售40%，對于月使用量增長超過上月100%的品種，直接停止銷售6個月。

（四）加強一次性耗材使用管理。我院成立了一次性耗材使用管理小組，對于科室申請的物品，先由管理小組開會討論，對于科室使用的必要性、可行性進行分析，對于已經(jīng)有同類產(chǎn)品的不再購進。另外根據(jù)招投標管理辦法，嚴格進行招標采購。在使用方面，我院采用二級庫管理方式，對所有高值耗材實行掃碼管理，一物一碼，嚴格控制使用范圍，杜絕濫用現(xiàn)象發(fā)生。

（五）加強臨床路徑管理，規(guī)范診療。臨床路徑管理是衛(wèi)生部建立的疾病診療規(guī)范的金標準，也是控制醫(yī)療費用的有效措施。該院2011年啟動臨床路徑數(shù)字化建設，已開展了476個臨床路徑，對規(guī)范診療行為，合理控費起到了積極作用。

（六）加強成本核算，推行病種管理。該院多部門聯(lián)合開展了病種成本核算，測算每個科室主要病種的治療成本。重點對按病種付費的病種成本構成分析，找出病種費用控制的重點。加強管控，以最大限度的控制醫(yī)療成本，保證醫(yī)保資金合理使用，保障參?；颊邫嘁?。2018年實行按病種收費后，醫(yī)務科聯(lián)合物價科成立按病種收費管理小組，按照文件收費指標重新制定臨床路徑，麻醉科室負責對麻醉路徑的梳理。明確臨床科室、麻醉科室、手術科室的責任，共同控制臨床路徑病種組的費用。

（七）積極推進按病種收費改革。物價科聯(lián)合醫(yī)務科推進按病種收費臨床路徑，信息科配合醫(yī)保科完成醫(yī)保程序改造。于2018年3月2日完成第一例按病種收費、報銷。截止到2018年8月31日我院已推行按病種收費1289例。通過按病種收費，調(diào)動科室和醫(yī)務人員積極性，完善臨床路徑管理，遏制醫(yī)療費用不合理增長，使“好鋼用在刀刃上”，提高該院醫(yī)保資金的使用效率。

（八）加強醫(yī)保資金總額控制管理。以醫(yī)院歷年住院患者數(shù)據(jù)資料為依據(jù)，結合DGRs技術，建立一套醫(yī)?？傤~預付管理模型，根據(jù)醫(yī)保處分配給我院的總額預付額度，每月分攤到科室，針對科室每月醫(yī)?；鹗褂们闆r進行實時監(jiān)控，每月中、月末進行掛網(wǎng)公示，對科室醫(yī)?？傤~超標原因進行具體分析，結合綜合目標管理對臨床科室進行監(jiān)督。這項工作對于醫(yī)保總額的控制起到了很好的作用，我院正在申報山東省科技廳科研項目。

在醫(yī)改不斷向縱深發(fā)展的趨勢下，公立醫(yī)院作為醫(yī)改的主體置于改革浪潮中，應主動融入到改革中，主動學習、解讀政策，加快落實對醫(yī)院有利的政策，提升醫(yī)院的競爭力。醫(yī)院還應積極探索體現(xiàn)醫(yī)務人員勞動價值的薪酬分配制度和績效考核標準，調(diào)動醫(yī)務人員的積極性，引導醫(yī)務人員通過開展新技術、新項目提高在疑難疾病診治方面的能力，提升醫(yī)療服務的質量和內(nèi)涵。推進醫(yī)院精細化管理工作，加強預算管理、按病種收費管理、成本管理等，通過降低藥品、耗材的使用來降低成本、從而控制醫(yī)療費用合理增長。醫(yī)院還要加強內(nèi)部營運管理，重點關注醫(yī)保定額超支和醫(yī)保不合理費用拒付等可能引起壞賬的問題，降低醫(yī)院營運風險，進而實現(xiàn)醫(yī)院高質量發(fā)展。