子宮內膜區域不均質回聲對體外受精/卵胞漿內單精子顯微注射臨床結局的影響

賀方方，丁利軍，朱穎春，周建軍

(南京鼓樓醫院 南京大學醫學院附屬南京鼓樓醫院生殖醫學中心，江蘇 南京 210008)

子宮內膜厚度是體外受精(in vitro fertilization， IVF)和胚胎移植(embryo transfer， ET)/卵胞漿內單精子顯微注射(intracytoplasmic sperm injection， ICSI)臨床結局的重要影響因素。接受IVF/ICSI治療的患者最終能否受孕受很多因素影響，子宮內膜容受性是其中之一[1-3]。研究[4]表明，子宮內膜偏厚的患者(通常厚度>10 mm)，其在IVF/ICSI治療周期中的妊娠概率高于子宮內膜偏薄患者。研究[5-6]認為，子宮內膜區域不均質回聲干擾妊娠過程，可能因其可導致胚胎植入所需的內環境改變。本研究評估不孕患者接受IVF/ICSI治療后，子宮內膜區域出現不均質回聲與正常回聲時妊娠概率，比較不均質回聲患者不同子宮內膜厚度的妊娠成功率，旨在指導子宮內膜區域出現不均質回聲時不孕患者的相關治療。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2015年9月—2016年4月我院生殖醫學中心接受IVF/ICSI治療的不孕患者334例，年齡26～37歲，平均(31.0±3.2)歲。根據子宮內膜的回聲狀況患者分為不均質回聲組(n=88)和正常回聲組(n=246)。不均質回聲組納入標準：①二維超聲圖像呈顆粒狀或滴水狀中高回聲團塊(圖1)；團塊(≤5 mm)內部多無血流信號，較大團塊內部可顯示點狀、粗大條狀甚至具有分支的血流信號(圖2)；②既往未發現子宮內膜區域不均質回聲，但在接受IVF/ICSI治療過程中超聲發現子宮內膜區域不均質回聲(超聲對子宮內膜不均質回聲的診斷參照標準)，并在隨后促排卵過程中，追蹤測量該不均質回聲，以排除誤診。正常回聲組納入標準：與不均質回聲組同一天獲卵；與不均質回聲組移植相同胚胎數；凍胚情況與不均質回聲組相近(均有凍胚或均無凍胚，凍胚個數不要求一致)。本研究經本院醫學倫理委員會批準，分組獲得受試者本人或家屬的知情同意，并簽署知情同意書。

1.2 儀器與方法

1.2.1 超聲檢查 采用GE Voluson E超聲診斷儀，探頭頻率5.5～7.5 MHz。在人絨毛膜促性腺激素(human chorionic gonadotrophin， HCG)日(即體外受精-胚胎抑制的控制性超排卵周期中注射HCG的日期)上午8:00—12:00測量并記錄子宮內膜厚度。囑患者取仰臥位，在二維超聲圖像上測量子宮內膜厚度：縱切面掃查子宮，充分顯示宮頸至宮底，該切面下子宮內膜圖像最完整時凍結圖像，垂直內膜中線，測量子宮前后壁與內膜交界處的垂直最長距離，即為該患者子宮內膜厚度。

1.2.2 標本采集 所有受試者禁食12 h后，于次日清晨8～9時采集肘靜脈血2 ml。采用ST40離心機(Thermo公司)3 000 r/min離心10 min后，留取血清并儲存于-80℃低溫冰箱待檢測。采用放射免疫法檢測血清中性激素水平，包括卵泡刺激素(follicle-stimulating hormone， FSH)、雌二醇。所有測量指標的變異系數均控制在10%以內。

1.3 統計學分析 采用SPSS 19.0統計分析軟件。計量資料以±s表示。兩組資料比較采用獨立樣本t檢驗或χ2檢驗。P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

不均質回聲組和正常回聲組患者的年齡、不孕年限、取卵數量、激素水平差異均無統計學意義；不均質回聲組與正常回聲組妊娠率、異位妊娠概率差異有統計學意義(P均=0.01)，見表1。將不均質回聲組和正常回聲組患者根據子宮內膜厚度分為內膜無增厚患者(內膜厚度<11 mm)和內膜增厚患者(內膜厚度≥11 mm)。不均質回聲組及正常回聲組的內膜增厚患者的妊娠概率均明顯高于內膜無增厚患者，見表2。不均質回聲組患者均為單發占位團塊，團塊直徑3～9 mm，平均(5.30±1.77)mm；妊娠患者(n=60)與非妊娠患者(n=28)比較回聲團塊大小差異無統計學意義[(5.45±0.35)mm vs (5.15±0.22)mm；t=0.63，P=0.35]。

表1 患者的一般資料

注：FSH:卵泡刺激素;E2：雌二醇；“—”未檢測

表2 不同內膜厚度對妊娠結果的影響

圖1 二維超聲聲像圖 子宮內膜區域不均質回聲，標尺處見一5.8 mm×5.6 mm團塊狀不均質回聲 圖2 CDFI表現 子宮內膜區域不均質回聲處可探及血流信號，標尺處為一不均質回聲，下方可見條狀血流信號伸入不均質回聲中

3 討論

胚胎植入子宮內膜從胚胎孵化和依附內膜開始。這個過程中，子宮內膜對胚胎的容受性至關重要。內膜容受性包含一系列互相影響的因素，其共同決定了內膜對移植胚胎或囊胚的容受性。但可準確反映內膜容受性的指標存在不同學者有不同觀點。既往內膜厚度是研究最多的指標。Stamatellos等[5]研究顯示，IVF周期中內膜厚度達7 mm是胚胎植入成功的最低標準，雖然仍有低于該厚度的懷孕病例報道，但其概率可忽略不計。同時，也有研究[3]顯示，子宮內膜厚度超過14 mm患者的定植和妊娠成功概率下降，而流產概率顯著增加，但2008年Stamatellos等[5]通過研究子宮內膜厚度對以上結論提出質疑。總之，子宮內膜厚度偏厚的患者(通常指10 mm以上)，其在IVF或其他人工輔助生殖技術周期中的臨床妊娠概率均高于內膜厚度偏薄患者；本研究結果與之類似。

盡管對子宮內膜容受性的研究取得較多成果，但主要集中于分析子宮內膜的相關參數，如子宮內膜厚度、體積，內膜下血流等，子宮內膜形態對內膜容受性的影響未被重視。近年來，隨著超聲檢查技術的普及與發展，認為接受IVF/ICSI治療的患者被檢出子宮內膜回聲不均勻，宮腔內檢出不均質回聲的概率逐漸增加，較小的內膜區域不均質回聲(≤5 mm)也越來越多地被檢出[6]。本研究不均質回聲組中部分未孕患者在月經來潮后復診，宮腔鏡檢查證實內膜區域不均質回聲為子宮內膜息肉，提示子宮內膜區域不均質回聲存在內膜息肉的可能性。何衛東等[7]研究報道，超聲診斷子宮內膜息肉準確率可達79%～86%，超聲可作為內膜息肉的無創檢查手段。

子宮內膜息肉，尤其多發性息肉可能引起宮腔形態、體積改變，阻止胚胎著床，阻礙妊娠[8]。子宮內膜占位可導致長期慢性炎癥，阻止胚胎與內膜接觸。此外，子宮內膜上皮細胞具有分泌Glycodelin的功能，可降低自然殺傷細胞的功能，有利于受精卵著床和囊胚植入[9-10]。亦有研究[11]報道，覆蓋息肉的基底層黏膜可干擾種植并影響胎盤和蛻膜生長，導致早期妊娠流產和不孕。本研究顯示，不均質回聲組異位妊娠概率高于正常回聲組，提示子宮內膜息肉的存在可能從形態和功能各方面改變子宮內膜容受性，影響胚胎在宮腔的著床，進而引起異位妊娠。異位妊娠的發生原因主要是輸卵管炎癥、發育不良、功能異常等，宮腔息肉對異位妊娠的發生尚無明確定論；但本研究結果顯示，異位妊娠的發生比例與是否存在息肉有關。盡管子宮內膜息肉干擾妊娠過程的機制尚不明確，但目前認為其主要機制仍是引起胚胎植入所需的內環境改變。

目前，子宮內膜息肉的發病機制仍不明確，傳統觀點認為子宮內慢性炎癥是導致息肉形成的重要原因。但隨著對激素功能的研究深入，目前認為內分泌紊亂是息肉形成的病因。Taylor等[12]研究發現，多數息肉表現為局部內膜雌、孕激素受體表達失調，導致內膜過度增生，并對孕激素反應能力下降，最終增殖形成息肉，而周圍內膜形態及受體功能均正常。此外，促排卵藥物均具備不同程度的雌激素樣作用，促進子宮內膜增生，也可能導致在促排卵過程中子宮內膜息肉的形成。

研究[12]報道，超聲發現的不均質回聲除息肉外，尚存在子宮內膜單純性增生的可能，但受IVF/ICSI治療的限制，無法于周期內行病理檢查，故考慮在大量性激素作用下，子宮內膜局部增生過厚，導致宮腔局部形態不均勻，可能影響受精卵的著床。子宮內膜單純性增生是否同時合并子宮內膜息肉，尚需進一步證實。

目前輔助生殖技術在臨床應用廣泛，但其妊娠率未達到預設目標，胚胎種植失敗是主要原因之一。本研究顯示，子宮內膜區域不均質回聲可明顯降低輔助生殖的妊娠成功率，并增加異位妊娠的發生率，因此對于促排過程中發現子宮內膜區域不均質回聲患者，放棄鮮胚移植還是待宮腔鏡術后再行冷凍胚移植仍存在較大爭議，均有待更全面地研究。

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使用阿拉伯數字和漢字數字的一般原則

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