優化圍手術期管理流程促進同期雙側肺手術患者加速康復的研究

梁曉靜

近年來隨著胸部CT在查體中的普及, 越來越多的雙肺結節患者被發現。隨著胸腔鏡微創技術的迅猛發展及廣泛應用, 越來越多的胸腔鏡下同期雙側肺手術被實施。同期雙側胸腔鏡手術相對于雙側分期手術, 可以減少兩次手術和全身麻醉的風險, 同時減輕患者的心理壓力和經濟負擔［1］。同期雙側肺手術較單側肺手術損傷更大, 對手術技術、圍手術期管理要求更高, 為確保患者順利恢復, 快速康復, 優化圍手術期流程顯得更為重要。回顧性分析2015年7月～2017年6月本科19例接受胸腔鏡下同期雙側肺手術患者的臨床資料, 探討優化圍手術期流程以促進同期雙側肺手術患者加速康復的安全性及臨床優點, 現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取本院2015年7月～2017年6月收治的胸腔鏡下同期雙側肺手術患者19例, 其中男15例, 女4 例；年齡48～76歲, 平均年齡55.1歲。術前均予胸部CT檢查,均為雙側肺部結節病變, 雙發或多發, 病灶直徑0.5～3.0 cm,無縱隔淋巴結腫大, 無胸膜增厚、鈣化。

1.2 方法 所有患者均在圍手術期應用加速康復外科理念,優化圍手術期管理流程, 具體內容如下。

1.2.1 術前評價及管理

1.2.1.1 術前宣教 醫護人員樹立“醫護患一體化”理念,將患者融入診療體系, 建立良好“醫護患”關系。用通俗易懂的語言講解肺結節的基本知識, 同期雙側胸腔鏡肺結節切除手術的安全性及優點, 以及術后可能出現的身體狀況、不適反應和應對措施。通過成功病例介紹手術必要性、安全性,良予患者針對性的心理疏導, 消除其焦慮等不良情緒。所有的術前宣教應包含整個圍手術期內容, 使患者積極主動配合醫護工作。

1.2.1.2 宣講加速康復的方法 使患者充分認識鎮痛的重要性, 能正確清楚表達術后疼痛程度；根據加速康復理念,告知患者戒煙、術后活動、術后咳痰防治肺部并發癥的重要性；指導患者呼吸功能鍛煉：如有效咳嗽、縮唇式呼吸、臥位咳嗽等。將肺部物理康復與藥物康復有效結合, 胸外科圍手術期使用布地奈德霧化吸入, 不僅可有效緩解氣道痙攣,還可以改善氣道局部微環境。

1.2.2 術中麻醉肺保護管理 ①術中采用靜脈麻醉聯合硬膜外麻醉。盡量選擇起效快、作用時間短、殘余效應小的麻醉劑, 如丙泊酚、咪達唑侖等。②努力減少氣管插管帶來的氣道損傷及氣道炎癥。全身麻醉氣管內插管有將口鼻咽喉部位的致病菌帶入到肺部的風險。因此術前常規用康復新液漱口。相關研究發現氣管插管前清潔口腔, 可以顯著降低因氣管插管導致的口腔或鼻咽部的致病微生物進入下呼吸道, 可有效預防或降低肺部感染發生率［2］。③術中采取低潮氣量通氣, 無創正壓通氣對患者雙側術后肺康復也有利；減少單肺通氣時間, 避免長時間的血氣分流；及時清除氣道及口腔鼻咽分泌物。④控制圍手術期輸液量, 尤其限制含鈉離子的液體輸入, 防止出現肺組織水腫。術后盡快清醒拔管。

1.2.3 微創手術過程優化流程 ①本組患者均采用同期雙側胸腔鏡微創手術切除雙側肺結節, 均采用雙腔支氣管內插管單肺通氣。雙側均采用單操作孔胸腔鏡手術, 根據患者具體情況選擇微創術式：根據術中快速病理, 良性結節均行肺楔形切除術；＜1 cm惡性結節, 均行肺楔形切除術；≥1 cm惡性結節進一步行肺葉切除術；＞75歲患者, 無論良惡性結節, 均行肺楔形切除術。惡性病變切除病灶并篩檢或清掃淋巴結。所有病例均為全胸腔鏡下手術操作, 無中轉開胸, 使用腔鏡下切割縫合器械處理肺部病灶、肺血管、支氣管。手術操作輕柔, 減少對肺組織的擠壓及挫傷。術中確切止血,沖洗胸腔, 胸腔鏡下仔細檢查證實沒有漏氣, 肺葉切除術后放置胸腔引流管, 肺楔形切除術后不放置胸腔引流管。②術中保溫：術中采取保暖措施, 應用保溫毯, 使患者體溫維持在＞36℃, 將靜脈輸注的液體或血液制品加溫到36℃以上,加熱沖洗液, 防止低溫造成患者免疫功能的降低。③術中心肌保護：控制術中輸液量, 適當應用強心、利尿、血管擴張劑。應用β受體阻滯劑可降低交感神經興奮性, 減慢心率,減少心肌耗氧, 減輕心臟負荷, 還可降低心肌細胞分解代謝,維持機體氮代謝平衡。

1.2.4 術后加速康復優化流程

1.2.4.1 充分鎮痛 術后合理應用布洛芬、尼美舒利等甾體類止痛藥物, 也可達到阿片類藥物的鎮痛效果, 且顯著減少術后惡心、嘔吐等不良反應發生。對于疼痛敏感的患者可加用鎮痛泵緩解疼痛, 聯合右美托咪啶泵入鎮痛、鎮靜效果俱佳。適當升高床頭, 給予患者舒適體位, 結合“音樂療法”,緩解患者疼痛。

1.2.4.2 術后盡早實現“無管化”管理 術后第1天, 生命體征平穩, 盡早撤除心電監護, 以減少對患者活動的限制；術后第1天盡早拔除導尿管；術后第1天床旁站立位胸部X 線片檢查；術后24 h內盡早拔除胸腔引流管。研究發現患者術后24 h后, 疼痛主要集中在胸壁引流管插管處, 若24 h引流量＜200 ml, 最好不用觀察或穩妥為借口推遲拔管時間［3］。部分患者嘗試術后不保留胸腔閉式引流管。早期拔管也是術后鎮痛管理的一部分。

1.2.4.3 優化術后飲食指導 患者麻醉清醒6 h后, 開始口服少量溫開水, 如無惡心、嘔吐等不適, 可少量多餐進食流質飲食, 24 h后給予高蛋白普通飲食。術后早期進水進食,可促進胃腸功能恢復, 減少靜脈液體量, 促進患者康復。

1.2.4.4 早期康復訓練 患者術后早期康復訓練可以有效降低肺部及泌尿系感染發生率。術后當天即可指導患者在床上進行肢體活動訓練, 指導患者深呼吸及咳嗽、咳痰。術后第1天患者撤除身上監護及各種管道后, 便可在2名護理人員的保護下初次下床站立, 適應性活動約5～10 min, 隨著身體狀況的恢復, 逐步增加下床活動時間和次數。

2 結果

19例患者均順利完成手術, 其中雙側肺葉切除3例；一側肺葉切除+另一側肺楔形切11例；雙側肺楔形切除5例,無中轉開胸。手術時間75～190 min, 平均手術時間110.6 min,術中出血量30～125 ml, 平均術中出血量49.6 ml。術后病理診斷腺癌3例, 鱗狀細胞癌6例, 小細胞肺癌1例, 良性結節9例。本組患者術后均未出現嚴重并發癥。所有患者術后第 1天均已下地活動, 并行床旁站立位胸部X 線片檢查, 均未見氣胸及胸腔積液表現。術后住院時間5～14 d, 平均住院時間8.5 d。出院后1 月復查胸部CT, 所有患者均未見胸腔積氣, 3例少量胸腔積液, 均無需特殊處理。

3 討論

加速康復外科理念就是通過對外科圍手術期各種治療措施進行優化處理, 從而顯著減少患者手術中、手術后的應激反應, 緩解患者心理壓力及不良感受, 最大程度降低術后并發癥的發生率, 促進患者加速恢復的理念。其主要內容涉及術前宣教、精準麻醉、術中微創操作、液體管理、術后合理鎮痛、術后飲食指導、早期康復訓練等各個方面, 該模式是多種新進技術的優化整合, 進而使患者獲得最大收益。

同期雙側胸腔鏡手術切除肺結節相對于分期手術并不是簡單地將兩個單側開胸手術合二為一, 而是通過圍手術期優化處理, 通過一個手術解決兩側胸腔內肺結節的問題。除了雙側胸部胸腔鏡切口外, 較單側胸腔鏡手術, 并不增加術后疼痛、呼吸衰竭、心功能衰竭、心律失常、肺部感染等并發癥發生的風險［4-7］。優化同期雙側肺手術的圍手術期管理流程的目的就是盡可能減少手術創傷, 減少手術給患者帶來的應激反應及不良感受。

精準的手術適應證選擇、合理的手術切口設計、嫻熟的胸腔鏡下微創操作技術是加速康復外科治療的基礎, 是同期雙側肺手術成功的關鍵, 再輔以對圍手術期各項管理措施的優化整合, 顯著改善了雙側肺手術患者的術后生活質量, 較傳統圍手術期管理方式可明顯降低患者術后并發癥的發生率, 減輕患者痛苦, 縮短住院時間。加速康復外科理念應用于同期雙側肺手術的做法值得在臨床工作中推廣。

［1］ Ishikawa Y, Nakayama H, Ito H, et al.Surgical treatment for synchronous primary lung adenocarcinomas .Ann thorac Surg,2014, 98(6):1983-1988.

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［3］ 馬丹, 楊梅, 樊駿, 等 .胸腔鏡肺葉切除術后引流管管徑對患者舒適度影響的前瞻性隊列研究.中國胸心血管外科臨床雜志, 2015, 22(10):928-931.

［4］ 車國衛, 李為民, 劉倫旭.快速肺康復需要圍手術期流程優化.中國胸心血管外科臨床雜志, 2016, 23(3):216-220.

［5］ 易述紅, 羅剛健, 易慧敏.加速康復外科優化重型肝炎肝移植圍手術期管理臨床實踐的專家共識.器官移植, 2017, 8(4):1646-1654.

［6］ 王鳳霞, 王秀軍, 王雪冬.行同期雙側開胸肺葉切除術患者的圍術期護理.現代臨床護理, 2012, 11(11):44-46.

［7］ 陳鋒.加速康復外科(ERAS)理念在肺癌患者圍手術期的應用效果.山東大學, 2017.