組合式輸尿管軟鏡聯合鈥激光治療腎結石：158例報告

平秦榕 王應東 柯昌興 韋海榮 詹 輝 王宇揚 陳 戩 顏汝平

(昆明醫科大學第二附屬醫院泌尿外科 云南省泌尿外科研究所，昆明 650101)

隨著微創泌尿外科的快速發展，輸尿管軟鏡已成為治療直徑<2 cm腎結石的主要方法之一，目前臨床較為常見的是一體式輸尿管軟鏡，但由于價格昂貴、損耗大、經濟成本高等原因，在一定程度上限制了其臨床應用和推廣[1]。相對一體式輸尿管軟鏡，近年出現的組合式輸尿管軟鏡具有可拆卸、操作輕便、價格和維護成本低等優勢，其在尿路結石治療中的應用價值逐漸得到認可[2]。現回顧性分析我科2012年3月～2016年7月組合式輸尿管軟鏡聯合鈥激光治療158例腎結石的臨床資料，總結應用體會，報道如下。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

本組158例，男97例，女61例。年齡19～68歲，(35.2±6.3)歲。血尿和(或)腰腹痛就診135例，23例無癥狀體檢發現。均經B超、KUB、CT檢查確診為腎結石，結石均位于單側，左側88例，右側70例。共193枚結石，單個結石直徑1.0～2.0 cm，(1.4±0.6)cm。單發結石132例，位于腎上盞37例，腎中盞46例(其中8例為輸尿管上段結石上移至中盞)，腎下盞27例(其中3例為輸尿管上段結石上移至下盞)，腎盂22例(其中馬蹄腎合并結石2例，孤立腎合并結石3例，陰性結石3例)。多發結石26例，2～3枚，位于腎上盞7例，腎中盞6例，腎下盞2例，腎上盞合并腎中盞7例，腎中盞合并腎下盞4例。均有腎積水，輕度127例，中度31例。術前行靜脈腎盂造影(IVP)90例，靜脈尿路造影(IVU)68例，提示輸尿管輕度狹窄8例。ESWL治療史38例。尿常規提示尿路感染64例，積極予以抗生素治療，必要時留置尿管、延長雙J管留置時間，待血、尿常規白細胞恢復至正常水平后擇期手術。

納入標準：①腎結石位置明確，單個結石直徑≤2 cm，結石數量1～3枚；②ESWL治療困難或療效不佳；③X線陰性結石、馬蹄腎合并結石、孤立腎合并結石。

排除標準：①合并嚴重心、肺、肝、腎等重要臟器功能不良，難以耐受手術；②合并出血性疾病、凝血功能異常；③合并嚴重尿路感染或尿路感染控制不佳；④雙側腎結石，結石直徑>2 cm，鹿角形腎結石，以及其他不適于軟鏡治療的復雜性腎結石。

1.2 手術方法

術前患側輸尿管留置F5或F6雙J管1～4周，根據輸尿管是否有狹窄(IVP)、輸尿管開口大小(膀胱鏡)、是否合并感染或腎積膿(膀胱鏡)決定雙J管留置時間。留置1周137例，2周13例，4周8例。

全麻，截石位，先用F8/9.8 Wolf輸尿管硬鏡入鏡至膀胱，拔除雙J管，觀察膀胱各壁及雙側輸尿管開口，找到患側輸尿管開口，置入斑馬導絲，順導絲入鏡觀察輸尿管管腔通暢程度，并予硬性擴張，盡量鏡檢至腎盂，退鏡。在斑馬導絲引導下經尿道外口向患側輸尿管內置入F14 COOK軟鏡輸送鞘，灌注泵水壓保持100～200 mm Hg，持續經Y型適配器側孔泵入生理鹽水，將德國鉑立組合式輸尿管軟鏡(F8)連接好后經輸送鞘置入腎盂開口處，依次觀察腎盂、上盞、中盞、下盞，尋及結石后用200 μm科醫人鈥激光光纖[設置功率10～30 W(1.0～1.5 J，10～20 Hz)]將結石擊碎。若輸送鞘不能置入到輸尿管中段，放棄留置輸送鞘，可在斑馬導絲引導下直接將軟鏡置入腎盂腎盞碎石。盡量將結石擊碎至直徑<4 mm，稍大結石可予套石籃取出，盡量縮短手術時間，觀察無明顯殘石(直徑≥4 mm)或出血，常規留置雙J管、導尿管。

術后2～3 d復查KUB(陰性結石復查CT)，確認碎石情況及雙J管位置，術后1～2 d無感染和(或)明顯肉眼血尿后拔除導尿管。術后4周復查KUB(或CT)、B超了解結石排凈率和腎積水情況，無異常則拔除雙J管。

碎石成功標準：術后2～3 d復查KUB或CT，無結石殘留，或殘留結石直徑<4 mm且無臨床癥狀。

2 結果

術中結石尋及率95.9%(185/193)，8例8枚未尋及結石均位于腎下盞，包括5例腎下盞單發結石，1例腎盂單發結石移位至腎下盞，1例腎下盞多發結石和1例腎中盞結石合并腎下盞結石者位于腎下盞的結石。手術時間30～100 min，(45.1±10.3)min。術中無輸尿管撕脫、穿孔，術后無尿外滲、腎周膿腫等并發癥發生。7例術后尿路感染，抗感染治療3～5 d治愈；34例術后輕中度血尿，未予特殊處理，術后1～2 d自行緩解。術后住院時間2～5 d，(3.1±0.4)d。

術后2～3 d復查KUB(或CT)，Ⅰ期手術碎石成功率89.2%(141/158)(無直徑≥4 mm殘石)。除8例8枚術中未尋及結石外，另有9例15枚單次碎石后殘留結石(直徑≥4 mm)，碎石成功率88.1%(170/193)。17例Ⅰ期手術未完全碎石者，術后2～4周Ⅱ期手術，其中8枚未尋及結石者行PCNL；15枚殘留結石中10枚再次組合式輸尿管軟鏡鈥激光碎石，5枚行ESWL。術后4周復查KUB或CT，141例Ⅰ期手術碎石成功者結石排凈率98.6%(139/141)。術后4周復查B超，10例輕度腎積水，其余148例均無腎積水。

3 討論

輸尿管軟鏡與鈥激光聯合治療上尿路結石具有微創、安全的優勢，但由于軟鏡的鏡體微型化導致其脆弱易損，耐用性低，并且傳統的一體式輸尿管軟鏡價格昂貴，損壞后維修成本高、周期長，這些已成為制約輸尿管軟鏡在臨床推廣應用的主要因素[3,4]。德國鉑立可拆卸組合式輸尿管軟鏡與傳統一體式輸尿管軟鏡相比具有諸多優點[5,6]：①獨立的成像通道、導光通道、灌洗及器械通道，成像光纖不與病人直接接觸(光學系統無需消毒)；②主要核心部件(成像光纖)不易損壞；③軟鏡套管可更換，一次性使用，杜絕交叉感染，方便進行連臺手術；④操作輕便。

盡管組合式輸尿管軟鏡在治療成本低、可拆卸、可重復等方面具有一體式輸尿管鏡不可比擬的優勢，但在臨床療效方面，尚無證據表明新型的組合式輸尿管軟鏡優于一體式輸尿管軟鏡。Ding等[7]進行前瞻性隨機對照研究，將360例直徑<3 cm腎結石隨機分為2組，分別予以組合式(德國鉑立)輸尿管軟鏡聯合鈥激光和傳統一體式(奧林巴斯)輸尿管軟鏡聯合鈥激光治療，結果顯示，2組單次結石尋及率、總結石排凈率、并發癥發生率和住院時間均無顯著性差異，認為新型組合式輸尿管軟鏡和傳統的一體式輸尿管軟鏡對直徑<3 cm的腎結石的臨床療效相當。

我科于2012年3月開始使用組合式輸尿管軟鏡聯合鈥激光治療直徑<2 cm的腎結石，現將體會總結如下。

3.1 適應證

與一體式軟鏡一樣，組合式輸尿管軟鏡主要適用于治療直徑<2 cm的腎結石[8～10]。對于直徑<2 cm的腎下盞結石，Ghani等[6]比較軟鏡、ESWL和經皮腎鏡三種方法，建議首選輸尿管軟鏡治療。對于腎內解剖復雜、有較大手術風險者，軟鏡碎石和經皮腎鏡療效相同，但軟鏡碎石更加安全、微創[11]。對于直徑>2 cm的腎結石及復雜性結石，使用軟鏡多次碎石治療也可以取得較好的療效[12]。

本組采用組合式輸尿管軟鏡治療158例直徑1.0～2.0 cm的腎結石，無嚴重并發癥發生，術后4周141例Ⅰ期完全碎石者的結石排凈率為98.6%(139/141)，表明組合式輸尿管軟鏡聯合鈥激光是治療直徑1.0～2.0 cm腎結石安全、有效的方法。

3.2 影響結石尋及率和單次碎石成功率的因素

軟鏡在治療腎結石方面有很好的療效。Kumar等[13]報道軟鏡治療直徑<1.0 cm的腎結石單次結石清除率可達87.7%，直徑1.0～2.0 cm的腎結石清除率達85.4%。本組納入直徑1.0～2.0 cm腎結石158例共193枚結石，軟鏡下結石尋及率達95.9%(185/193)；除8枚術中未尋及的結石外，尚有15枚單次碎石后的殘留結石，單次碎石成功率達88.1%(170/193)，與Kumar等報道的85.4%相近。

分析本組的臨床資料，將影響結石尋及率和單次碎石成功率的因素總結如下：

腎臟解剖因素：①本組8例8枚腎下盞結石術中未尋及，可能原因在于腎盂過小(如分枝型腎盂)、腎盂腎下盞夾角<30°，軟鏡頭端難以進入下盞碎石；②本組3例5枚殘留結石，軟鏡頭端不能到達腎盞底部，術后結石殘留，原因在于腎盞漏斗部長度>3 cm或腎積水較重，導致結石單次碎石成功率降低；③腎旋轉不良(1例),腎盞解剖結構異常(馬蹄腎1例、孤立腎1例)，腎小盞內嵌頓結石(3例7枚)難以完全粉碎。

光纖因素：①選用粗光纖碎石影響灌注液的速度，也會影響手術視野和碎石效率；②光纖較粗會使軟鏡頭端彎曲程度變小，影響軟鏡頭端進入腎下盞或解剖復雜的腎小盞，導致不能完全粉碎結石。本組采用200 μm科醫人鈥激光光纖，術中視野和碎石效率均令人滿意。

結石因素：多發結石、腎下盞結石也是影響單次碎石成功的主要因素；鈥激光碎石后，可用套石籃將鏡下可見體積稍大結石取出，不僅可縮短手術時間，還能提高結石排凈率；對術后殘留結石較大者，往往需多次碎石治療。

手術視野模糊：①輸尿管狹窄、迂曲，術中無法留置軟鏡輸送鞘時可考慮直接在斑馬導絲引導下沿輸尿管走行將軟鏡置入腎盂腎盞，操作務必輕柔，以免損傷輸尿管；②灌注液回流差，可采取注射器人工注水，必要時退出鏡體，促進灌注液回流；③鈥激光碎石時黏膜損傷出血，影響鏡下尋找結石和碎石，故術中應盡量避免損傷黏膜。

3.3 提高單次碎石成功率的操作要點

綜合國內外文獻[14～18]和本組治療體會，我們總結提高組合式輸尿管軟鏡聯合鈥激光治療腎結石的單次碎石成功率的操作要點如下：①術前通過IVP、IVU、CTU檢查充分了解患側腎集合系統和輸尿管的解剖情況、腎盂腎下盞夾角的大小以及結石的位置、大小和數量，選擇適宜行軟鏡治療的腎結石。②術前患側輸尿管常規留置F5雙J管4周，使輸尿管管腔被動擴張，術中容易置入軟鏡輸送鞘，有利于灌注液回流、減輕腎盂內壓和保持視野清楚。③掌握激光碎石的技巧：術中由小到大相應調整激光能量和功率，蠶食法或切割法碎石，效果差時適當增加頻率或能量，功率不超過30 W，防止損壞200 μm光纖；通過改變患者體位、注射器加壓注水法改變結石位置，使光纖充分接觸到結石碎石，也可試用套石籃將下盞結石移動到腎盂后再行碎石。④術者的熟練程度也是影響軟鏡治療腎結石單次碎石成功的因素。初學者需要一定的學習曲線，先選取位于腎盂并且直徑<2 cm的結石進行軟鏡碎石治療，操作熟練后再行腎上盞、中盞結石的治療，最后進行腎下盞結石治療；操作需循序漸進，既可以降低軟鏡損耗，又能提高碎石成功率。

組合式輸尿管軟鏡聯合鈥激光治療腎結石是近年的熱點，相關報道也較多。本研究結果表明，組合式輸尿管軟鏡聯合鈥激光是治療直徑1.0～2.0 cm腎結石的有效方法，具有微創、碎石成功率高、并發癥發生率低的優點。腎臟解剖因素、光纖因素、結石因素、手術視野模糊均可對結石尋及率和單次碎石成功率造成影響。只有嚴格把握手術適應證，選擇合適的患者，熟練掌握手術操作要點，才能進一步提高單次碎石成功率，充分發揮組合式輸尿管鏡的優勢。

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