超聲實時監測射頻腔內閉合聯合點式剝脫治療大隱靜脈曲張

金 沖

(浙江省臺州市中心醫院普外科，臺州 318000)

大隱靜脈曲張傳統的治療方式是大隱靜脈高位結扎+抽剝術，切口多，損傷大，容易引起下肢局部瘀斑、血腫、內踝處麻木感等并發癥。近年來，泡沫硬化劑注射、大隱靜脈旋切、大隱靜脈腔內激光消融、腔內射頻消融等微創術式相繼涌現[1～4]。2015年ClosureFast大隱靜脈射頻裝置引進中國，大隱靜脈腔內射頻閉合術逐漸推廣。2016年11月～2017年10月，我院行超聲實時監測下腔內射頻閉合聯合點式剝脫治療大隱靜脈曲張40例(67條患肢)，效果滿意，現報道如下。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

本組40例(67條患肢)，男18例，其中單側4例，雙側14例；女22例，其中單側9例，雙側13例。年齡30～83歲，(59.4±10.9)歲。按照國際靜脈聯盟臨床分級[5]，C2(淺靜脈曲張)2例，C3(腫脹)26例，C4(不同程度的色素沉著)7例，C5(潰瘍已愈)3例，C6(潰瘍)2例。術前常規做下肢靜脈彩超，提示患肢隱股靜脈瓣處反流時間>0.5 s，并除外下肢深靜脈血栓、深靜脈瓣膜功能不全。

手術適應證：有癥狀的曲張大隱靜脈，伴有中重度慢性下肢靜脈功能不全的臨床表現，大隱靜脈主干需治療(患肢隱股靜脈瓣處反流時間>0.5 s)。

手術禁忌證[6]：分為絕對禁忌證和相對禁忌證。絕對禁忌證：合并深靜脈血栓形成；大隱靜脈主干內急性血栓形成；未糾正的凝血功能障礙；嚴重肝功能異常；妊娠、哺乳期；全身情況不能耐受手術。相對禁忌證：靜脈直徑<2 mm或>15 mm；有血栓性淺靜脈炎病史進而導致大隱靜脈部分梗阻；超聲顯示罕見的大隱靜脈主干扭曲；靜脈緊貼皮下或者隱股交界處瘤樣擴張。

1.2 方法

1.2.1 術前準備 坐位或站立位完成全面的下肢深、淺靜脈超聲檢查。用記號筆標記淺靜脈及交通支靜脈的分布及血管內徑，并用彩色多普勒觀察血流及反流頻譜。

1.2.2 手術方法 硬膜外麻醉或全麻。頭高腳低位，超聲定位穿刺點，通常選擇膝關節上下大隱靜脈從隱靜脈室穿出至淺筋膜上方處(不要低于小腿中上1/3)。超聲引導下穿刺置入微穿針，置入導絲，撤出微穿針，尖刀擴大穿刺點，置入7F血管短鞘。經血管鞘置入ClosureFast[美國柯惠，國食藥監械(進)字2014第3773610號]射頻導管，超聲確認導管進入大隱靜脈主干，射頻導管的頭端距離隱股靜脈交界處約2 cm。射頻導管到位后，改為頭低腳高位，在超聲引導下沿大隱靜脈走行注射生理鹽水。要求生理鹽水必須注射到大隱靜脈走行的深淺筋膜之間即隱靜脈室中。超聲確認大隱靜脈主干距皮膚及周圍組織至少1 cm，不足1 cm處繼續追加腫脹液，避免皮膚灼傷及周圍組織、神經損傷。此時顯示射頻導管頭端的溫度從37 ℃降至25 ℃左右。再次超聲確定射頻導管頭端位置，啟動ClosureFast能量發生器[美國柯惠，國食藥監械(進)字2014第3252233號]開始射頻閉合治療(系統自動設置為最高溫度120 ℃，治療周期20 s)，分段閉合大隱靜脈，此時導管頭端溫度顯示120 ℃。在大隱靜脈鄰近隱股靜脈瓣處進行2次射頻治療，每次20 s，然后按照射頻導管上的標識向靜脈遠端移動射頻導管，每段治療一次。在閉合過程中超聲全程監測，尤其是在近端閉合時超聲探頭可進行局部壓迫，可使導管與血管壁充分接觸。若大隱靜脈主干局部瘤樣擴張或局部有大分支，則追加治療一次。最末端閉合大隱靜脈前，需將血管鞘撤出。射頻治療完畢后用超聲檢測大隱靜脈主干閉合情況。用尖刀片在術前標記小腿曲張靜脈處做多個長2～3 mm小切口，點式抽剝曲張靜脈，各小切口做皮內縫合或膠水粘合。彈力繃帶加壓包扎。

1.2.3 術后處理 鼓勵術后6 h后早期下床活動。術后48 h撤除彈力繃帶，改穿彈力襪2周。術后1、3、6、12個月隨訪復查下肢靜脈超聲，如術后大隱靜脈主干大腿段有血流信號，為血流再通，即判定為術后復發。

2 結果

40例手術均獲成功，術后曲張靜脈全部消失。手術時間28～85 min，(57.4±16.9)min。僅2例術后需要使用止痛藥物。住院時間1～16 d，(5.8±3.7)d，其中5例因術前下肢局部皮膚潰瘍形成，術前住院局部換藥，術中行潰瘍清創術，術后抗感染對癥處理，住院時間5～16 d，3例因術前小腿局部淺靜脈炎，抗感染治療好轉后患者要求行微創手術，住院時間9、10、15 d，其余32例住院時間(4.7±2.6)d。住院費用1.3萬～2.5萬元，(1.9±0.3)萬元。1例術后膝關節內側感覺減退，1個月逐漸恢復正常。無下肢深靜脈血栓形成，無肺栓塞、皮膚灼傷等并發癥。40例術后隨訪2～12個月，平均6個月，復查彩超均未見大隱靜脈主干大腿段有血流信號，無一例復發。

3 討論

近10多年來，血管腔內熱消融治療以其微創、美觀等優勢得以迅速發展，大有取代開放手術之勢。歐美指南[6,7]推薦腔內熱消融治療大隱靜脈反流，認為腔內熱消融優于泡沫硬化劑治療及開放高位結扎手術。RECOVERY研究[8]共納入69例(87條患肢)，隨機接受激光消融或ClosureFast射頻消融，認為射頻消融相對激光消融術后疼痛輕，瘀斑少，術后并發癥少，改善生活質量快。Rasmussen等[9]將500例(580條患肢)平均分為4組，分別接受射頻消融、激光消融、超聲引導下泡沫硬化治療和手術剝脫，認為近期療效、1年復發率、恢復正常生活工作時間等指標射頻消融組均優于其他3組。腔內激光消融與腔內射頻消融一直是臨床討論的熱點，He等[10]的meta分析結果顯示，在手術安全性及療效上，腔內激光消融與腔內射頻消融相似，但就減少并發癥而言，腔內射頻消融比腔內激光消融更有優勢。

本研究主要采用術中超聲實時監測射頻治療，精準定位射頻針位置、工作狀態以及消融后的大隱靜脈主干血流情況，確保治療的精準性和有效性，結果顯示術后疼痛輕，切口少而小，下床時間早，住院時間短，短期隨訪無復發。我們對該術式的體會如下：①術前術者需親自完成患肢全面的深淺靜脈超聲檢查，明確深靜脈通暢，無反流，探查隱股靜脈瓣功能情況，測量血管的內徑，并精準標記好需點式剝脫的淺表曲張靜脈，避免術中遺漏，以降低術后復發率。②腫脹液的注射效果很關鍵。腫脹液可以冷卻并保護血管周圍組織以防止熱損傷，避免皮膚灼傷及隱神經損傷，減少副損傷，減輕術后疼痛；同時可以使靜脈塌陷排出血液，使靜脈壁和射頻管更好地接觸，提升熱消融的效果。穿刺時建議取頭高腳低位，這樣靜脈直徑增粗，方便穿刺，增加穿刺成功率。選擇穿刺點應在彩超監測下選擇大隱靜脈主干從淺筋膜下方貫穿至淺筋膜上方處，一般在膝關節上下，這樣方便將腫脹液精準地注入大隱靜脈主干所在的隱靜脈室，腫脹液能很好地局限于隱靜脈室內，不會迅速彌散，可以有效地確保射頻針與皮膚及周圍組織的距離保持在1 cm以上。如果腫脹液注射在隱靜脈室以外，會很快彌散，注射量就要大大增加，且隔離效果不佳。③術中超聲監測是手術成功的保障。術者應具備血管超聲及穿刺技術。超聲引導穿刺插管時根據個人習慣選用縱切面或橫切面。縱切面的優勢是當穿刺針對準靜脈進行調整時，可以清楚地看到穿刺針頭、針體與靜脈的關系，方便調整穿刺角度；橫切面時，如果穿刺針插入太深，尖端位于靜脈下方，超聲可能會把靠近靜脈的穿刺針體部誤當成針頭。建議初學者選用縱切面監測。另外，術中需精準地定位射頻導管尖端與隱股靜脈交界處的關系，射頻導管尖端與隱股靜脈交界處的距離約為2 cm。我們的經驗是將射頻導管尖端放在大隱靜脈的分支腹壁淺靜脈的遠端，可以保護隱股靜脈交界處的血流，減少深靜脈血栓的可能性。射頻激發結束后再次用超聲監測腹壁淺靜脈匯入大隱靜脈處水平以下大隱靜脈主干有無血流，可即刻確保大隱靜脈消融的有效性，避免術后復發，同時可觀察到腹壁淺靜脈血流是否被有效保留，減少術后深靜脈血栓的發生率。④小腿處迂曲淺表靜脈的處理，我們選擇點式剝脫，配合術中超聲及靜脈鉤針能達到很好的效果，術后基本看不出手術瘢痕。配合泡沫硬化劑注射[11]及利用超聲引導下的皮下縫扎等[12]來處理淺表曲張靜脈也都是很好的選擇。⑤ClosureFast工作長度7 cm，分段激發，激發時不需來回抽拉導絲，避免不同術者導管回抽速度的差異影響消融閉合效果，操作較原有的抽拉式射頻裝置更簡單，更能做到標準化，具有安全可靠的閉合效果。⑥臨床分級5～6級的患者因需要處理局部潰瘍及炎癥，住院時間長。

腔內射頻閉合術也存在自身缺點：由于一次性耗材價格較貴，手術費用高，在經濟不發達地區推廣可能受到限制。再者，腔內射頻閉合術絕對禁忌及相對禁忌的患者仍需要行大隱靜脈高位結扎抽剝術。因此，腔內射頻治療并不能完全取代大隱靜脈高位結扎術。

總之，超聲實時監測下大隱靜脈腔內射頻閉合結合點式剝脫治療大隱靜脈曲張具有手術操作簡便、創傷小、術后并發癥發生率低等優勢。由于使用時間不長，遠期復發再通率仍有待進一步觀察。

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