三鏡聯合治療膽囊結石合并膽總管結石

高振華 王軍宏 錢宏亮 呂鵬翔 王興勝

(甘肅省白銀市第一人民醫院肝膽胰外科，白銀 730900)

隨著腹腔鏡、膽道鏡和十二指腸鏡的廣泛應用，三鏡聯合治療膽囊結石合并膽總管結石在基層醫院得到應用。本文回顧性分析2009年1月～2015年5月三鏡聯合治療膽囊結石合并膽總管結石75例的臨床資料，探討其療效。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

本組75例，男34例，女41例。年齡31～72歲，平均49歲。此次發病1～8天就診。均有上腹痛或肩背部放射痛病史，黃疸29例，發熱17例，最高體溫38～40 ℃。均經腹部B超、CT或MRCP檢查證實為膽囊結石合并膽總管結石。膽囊結石均為多發(直徑0.4～3.8 cm)。膽總管單發結石14例(直徑1.2～2.5 cm)，多發結石61例(直徑0.3～2.2 cm)。膽總管直徑1.1～2.8 cm，平均1.6 cm。血總膽紅素升高62例，106～223 μmol/L(我院正常值3.42～20.5 μmol/L)；直接膽紅素升高58例，73～197 μmol/L(我院正常值0～6.84 μmol/L)；谷氨酰轉肽酶升高75例，79～367 U/L(我院正常值11～50 U/L)。1例有上腹部手術史(30年前因胃穿孔行修補術)。合并高血壓9例，糖尿病3例，高血壓和糖尿病3例。

入選標準：膽囊結石合并膽總管結石，肝內膽管無結石，肝外膽管無狹窄、占位，上腹部手術史≥10年，無膽道手術史。

1.2 方法

十二指腸鏡聯合腹腔鏡手術：選擇膽總管結石較小(直徑<1.5 cm)或十二指腸乳頭狹窄者。先乳頭括約肌切開(endoscopic sphincterotomy，EST)或球囊擴張(endoscopic papillary balloon dilatation，EPBD)取石[1]，梗阻性黃疸者行鼻膽管引流(endoscopic nasobilliary drainage，ENBD)，3～5天無胰腺炎癥狀、淀粉酶正常后，行腹腔鏡膽囊切除術(laparoscopic cholecystectomy，LC)。十二指腸鏡無法取出結石者行ENBD，3～5天后行腹腔鏡聯合膽道鏡手術。

腹腔鏡聯合膽道鏡手術：MRCP證實膽總管結石較大(≥1.5 cm)或嵌頓估計經十二指腸鏡難以取出，或十二指腸鏡取石失敗，經ENBD治療后，行LC+腹腔鏡膽總管探查術(laparoscopic common bile duct exploration，LCBDE)。對膽總管較寬(≥2.0 cm)或ENBD，行LC+膽總管切開膽道鏡取石，一期縫合[2]，如結石嵌頓難以去除或懷疑未取凈者置T管引流，術后1個月T管造影，如明確結石殘留，術后2個月經T管竇道膽道鏡取石。ENBD于術后3～5天拔出。

2 結果

75例中，71例(94.7%)經雙鏡或三鏡聯合治療成功，4例中轉開腹手術。

38例行十二指腸鏡聯合腹腔鏡手術：34例EST或EPBD取石成功(其中13例因黃疸行ENBD)，術后3～5天行LC，33例LC成功，1例中轉開腹(Mirizzi綜合征Ⅱ型，膽囊三角區解剖不清)；3例EST取石失敗行ENBD，3～7天后行腹腔鏡聯合膽道鏡手術；1例因結石嵌頓于十二指腸大乳頭中轉開腹手術。ERCP并發癥：急性胰腺炎4例，血淀粉酶180～1120 IU/L，經禁食水、抑酶、抑酸治愈后行腹腔鏡手術；術中十二指腸乳頭出血3例。

40例腹腔鏡聯合膽道鏡手術(包括3例EST取石失敗行ENBD者)，其中2例中轉開腹，均為結石較大嵌頓，膽道鏡取石失敗。38例成功腹腔鏡聯合膽道鏡手術中，3例留置ENBD者均給予一期縫合，2例膽總管較寬(≥2 cm)，膽管無水腫，膽道鏡下確定無結石殘留，給予一期縫合，其余33例行T管引流，38例術后常規放置腹腔引流管，術后膽漏2例，腹腔引流管分別于術后12天及15天拔除，其余腹腔引流管術后5～7天拔管。33例T管引流者術后1個月T管造影，膽總管殘余結石3例，術后2個月拔T管后經竇道膽道鏡取石成功。

住院時間7～18 d，平均11 d。術后均無膽道損傷、出血及嚴重感染等并發癥。71例隨訪1～3年，平均1.5年，術后第1年3、6、12個月復查B超和肝功能，之后每半年復查B超，均無膽總管狹窄，1例術后2年膽總管再發結石，再次十二指腸鏡取石成功。

3 討論

如何合理利用三鏡聯合治療膽囊結石合并膽總管結石，取決于膽管擴張程度、結石大小、膽管炎癥程度及全身狀況等綜合因素。

ERCP后均有輕重程度不等的淀粉酶升高，何時LC？大多數學者選擇術后3～5 d，血淀粉酶正常，患者無腹痛后行LC，但會延長住院時間，且有膽囊結石掉入膽總管的可能。血淀粉酶升高的情況下行LC治療是否增加手術風險尚不確定，有研究[3,4]認為ERCP后即時行LC是安全的，不會增加LC并發癥，但“即時”是ERCP后多長時間尚未明確。從病人安全考慮，我們ERCP后3～5 d行LC，3例EST取石失敗經ENBD減黃者3～7 d后行腹腔鏡聯合膽道鏡手術。

本組ERCP后急性胰腺炎發生率10.5%(4/38)，均為急勝水腫型胰腺炎，輕度腹痛、惡心、嘔吐，血清和尿淀粉酶升高，腹部體征不明顯，經腹部CT檢查可見胰腺輕度腫大，周圍少量滲出，均保守治療成功；EST取石失敗7.9%(3/38)，均為結石

較大且堅硬，我院無液電碎石，EST后反復網籃取石失敗；十二指腸乳頭出血7.9%(3/38)，電凝止血，止血后再次插管取石刺激后再次出血，用1∶10 000去甲腎上腺素生理鹽水沖洗后，出血停止，術后止血藥物治療；1例因結石質地較硬且大，嵌頓于膽總管下端，反復操作網籃脫掉取出后，急診開腹手術。EST中應注意：凝血功能障礙者需經內科治療，凝血功能好轉后行EST；對于直徑≥1.5 cm取石網籃無法取出且難以破碎的結石，避免強行取石致結石嵌頓或十二指腸穿孔，應行ENBD后LCBDE取石；EST后放置ENBD，減少膽汁對切開的刺激，促進早期愈合，且為LCBDE一期縫合提供支架支撐。結石<1.5 cm者EST成功率高；如結石較大(>1.5 cm)，較硬，為避免撕脫致十二指腸穿孔、出血，應行ENBD通暢引流，改善肝功能，擇期行LC+LCBDE；對于難于行ENBD者，則行LC+LCBDE。LCBDE時，如果膽總管>2.0 cm、膽管炎癥較輕、膽道鏡確定無結石殘留，可行膽總管一期縫合，否則應置T管，避免術后結石殘留、膽漏，術者可根據自己經驗權衡利弊。膽漏可能與縫合技巧欠缺、膽管炎癥較重、術后炎癥消退出現縫線空隙等有關。殘余結石與術中膽道鏡應用技巧欠缺以及缺乏術中碎石設備有關。

三鏡聯合治療膽囊結石合并膽總管結石安全有效，但需要個體化評估結石特點以選擇三鏡治療的順序。在十二指腸鏡治療膽總管結石時，需具備急診開腹手術的條件，才能在基層醫院應用推廣。

1 中華醫學會消化病學分會胰腺疾病學組，中華胰腺病雜志編輯委員會，中華消化雜志編輯委員會．中國急性胰腺炎診治指南(2013年，上海)．中華消化雜志，2013,33(4)：217-222.

2 華玉明,王京立,倡 楊，等．雙鏡或三鏡聯合治療膽囊結石合并膽總管結石．中國微創外科雜志，2014，14(5)：396-397.

3 Bostanic EB，Ercan M，Ozer L，et al．Timing of elective laparoscopic cholecystectomy after endoscopic retrogradecholangiopancreaticography with sphincterotomy：a prospective observational study of 308 patients．Langenbecks Arch Surg，2010，395(6)：661-666.

4 梁和業，喬秀麗，王曉豐，等.ERCP后即時LC在治療膽囊合并膽總管結石中的應用價值.胃腸病和肝病學雜志，2013,22(7)：704-705.