心電圖挑戰：奇怪的T波倒置

在臨床上，經常會碰到心電圖提示T波倒置的情況，此時“心肌缺血”四個字便會呈現在眼前，但是T波倒置并非都代表心肌缺血，來看下面這篇由美國西北大學醫學院Verma博士發表在Circulation雜志上的心電圖挑戰吧。

病史簡介：患者，男，56歲，因“發作性胸痛（持續時間不詳）”就診，超聲心動圖檢查無結構性心臟病依據，核素運動負荷試驗顯示心肌灌注正常。進一步行24 h動態心電圖檢查發現T波多次出現倒置，但與胸痛發作并不一致。為排除冠脈狹窄導致心肌缺血引起的T波倒置，行冠脈造影檢查，結果顯示冠脈輕微病變，說明T波倒置并非心肌缺血導致。那么，T波倒置的原因是什么呢？

心電圖解析：該患者心電圖診斷為“預激綜合征”，并且符合經間隔旁路傳導。動態心電圖中預激波呈間斷性丟失，且與T波倒置（TWIs）發生存在關聯，此為“心臟記憶”現象。“心臟記憶”指的是心電圖T波持續改變的一種現象，往往發生于QRS波從寬大畸形向正常形態轉變時，這種T波改變最終會恢復正常，但可能持續1個月以上。在心臟記憶中，異常T波方向同寬大畸形QRS波群后T波方向一致，T波振幅隨著異常傳導時間的延長而增加，多次發作可導致T波改變更為明顯。心臟記憶最先描述于心室起搏中，但預激綜合征、短暫性束支傳導阻滯和室性心律失常等均可引起“心臟記憶”現象。該現象被認為是一種心電現象，與心室復極和機械活動相關，其臨床意義和潛在價值尚在進一步探索中。T波倒置是心電圖中最常見的表現之一，往往首先想到的是心肌缺血性改變，鑒別起搏和缺血導致的T波倒置的確存在難度。但是，結合aVL導聯T波直立，Ⅰ導聯T波直立或平坦，以及相比于下壁導聯，胸前導聯T波導致更為明顯，該心電圖診斷更傾向于起搏導致的T波倒置，而非心肌缺血導致的T波倒置。

由于該患者反復發作癥狀性心悸，最終治療上選擇電生理檢查并行射頻消融術，術后心電圖顯示多個導聯T波振幅及改變。2個月后復查心電圖未見預激波，T波倒置恢復正常，進一步支持之前心臟記憶的診斷。心臟記憶并非罕見，當出現不能解釋的T波倒置并出現寬QRS波向窄QRS波時應考慮該現象的可能性，更為重要的是應該認識到這是一種良性改變，一段時間后會恢復正常。