冠脈旁路移植左室輔助裝置植入手術1例的護理配合

田 嘉 金 潔 郭 莉 張魯峰

(北京大學第三醫院手術室，北京 100191)

左心輔助裝置(left ventricular assist device，LVAD)利用泵血裝置驅動左心室血液流入主動脈，可部分或完全替代心臟泵血功能，維持血液循環[1]，通常用于心臟移植的過渡、心肌功能的恢復以及心力衰竭的永久治療[2、3]。我院2018年2月行冠脈旁路移植加左室輔助裝置植入術1例，為我院心外科和“久安心”人工心臟項目專家共同完成的我國具有完全自主知識產權的首例人工心臟臨床試驗[經我院醫學科學研究倫理委員會審批(D2017117)]。現就手術護理配合報道如下。

1 臨床資料

患者男，70歲，體重70 kg。患者1年半前因勞累后胸悶憋氣、伴夜間陣發性呼吸困難進行冠脈造影檢查，提示“冠心病，左主干+三支病變”，心功能Ⅲ級，左室射血分數(LVEF)32%，選擇保守治療，此后每半年復查超聲心動圖，提示左心室持續增大[左室舒張末期內徑(LVED)從59 mm升高到72.8 mm]，LVEF降低(從32%降至23%)，心功能Ⅲ級，為手術收入院。心肌代謝顯像提示：①左心室心腔明顯擴大，心尖段、部分前壁心尖段、后側壁中段及部分前側壁中段、后側壁基底段、小部分前側壁基底段心肌血流灌注嚴重受損，心肌代謝正常，提示為冬眠心肌，約占左心室面積40%，約占血流灌注減低總面積的93%。心尖部血流灌注與心肌代謝嚴重受損，提示透壁性梗死心肌，約占左心室面積3%。②左心室整體收縮功能嚴重受損。③左心室機械收縮同步性差，考慮缺血性心肌病。術前診斷：①冠狀動脈粥樣硬化性心臟病，缺血性心肌病，不穩定心絞痛，竇性心律，左右心房、左心室增大，心功能Ⅲ級(NHYA分級)；②高血壓2級(很高危)；③2型糖尿病。

2018年2月12日手術。連接監護，右上肢16G靜脈通路連接加溫輸液裝置，右側橈動脈置管監測有創動脈壓，右鎖骨下靜脈置中心靜脈導管，右頸內靜脈置入漂浮導管。經食道超聲進行血流動力學評估，提示LVEF 17%，左房及左室未探及血栓，左室壁運動彌漫減低。患者取平臥位，全身麻醉。體外循環準備。經胸骨正中切口鋸開胸骨，游離左側乳內動脈，肝素化后遠端離斷待用。固定器局部固定心臟，切開前降支，置入1.75 mm分流栓，7-0 Prolene線端側吻合左乳內動脈(LIMA)遠端于前降支(LAD)，檢查乳內動脈逆向血流完好，6-0 Prolene線局部固定乳內動脈，搏動良好。切開左室后支，置入1.75 mm分流栓，將大隱靜脈端側吻合于左室后支。切開后降支，置入2.0 mm分流栓，將大隱靜脈側側吻合于后降支。切開回旋支，置入1.75 mm分流栓，將大隱靜脈端側吻合于回旋支。升主動脈應用ENCLOSE裝置，6-0 Prolene線吻合大隱靜脈近端于升主動脈。經升主動脈及腔房管插管建立體外循環，經右上肺靜脈放置左心引流管至左室。放置左室輔助裝置。心表降溫后，選心尖薄弱部切開，將左室輔助泵帶氈片縫合至心尖部切口，升主動脈使用側壁鉗，將連接輔助泵的人工血管縫合至升主動脈，人工血管壁以生物補片包裹止血，撤除側壁鉗。復溫，左心引流，輔助泵轉速8000次/min，20 J除顫一次心臟復跳，竇性心律，循環穩定，逐步減體外循環流量至停機。停機后輔助泵轉速調至980次/min，漂浮導管監測心臟指數(CI)4.4 L/min，血氧飽和度(SvO2)91%，體外循環血壓92/68 mm Hg，肺動脈壓40/15 mm Hg。檢查旁路血管血流充盈良好，魚精蛋白中和肝素。充分止血后，留置引流管，逐層縫合傷口，帶氣管插管返回ICU。手術時間393 min，總出量2420 ml(出血1500 ml，尿量920 ml)，總入量6500 ml(晶體液1700 ml，膠體液500 ml，自體血回輸500 ml，紅細胞2800 ml，血漿1000 ml)。

術后第2天復查超聲心動圖，LVEF升至39%，撤除心室輔助裝置，術后第6天拔除氣管插管，7天拔除引流管，10天拔除漂浮導管，21天轉回普通病房。

2 護理方法

2.1 術前護理

2.1.1 術前訪視 術前1天對患者及其家屬進行訪視，介紹手術室環境及注意事項，進行心理疏導，并與病房護士進行協作下的回訪與訪視提升工作效率，減少訪視工作重復性和對病患的打擾，對整體護理水平與手術效果有顯著提升。加強護護之間的溝通交流，并對圍手術期的相關知識有更深入的掌握。

2.1.2 人員準備 安排業務熟練，對心臟手術配合極為嫻熟的巡回和器械護士。此例手術為新開展術式，要與手術醫生充分溝通，熟悉手術步驟和解剖結構，對可能出現的突發情況做到心中有數，隨機應變。

2.1.3 藥物準備 根據麻醉醫生的麻醉計劃，準備全麻藥物、麻黃堿、去氧腎上腺素、去甲腎上腺素、多巴胺、多巴酚丁胺、尼卡地平等血管活性藥，碳酸氫鈉、氯化鉀、硫酸鎂、鹽酸利多卡因等體外循環用藥，配制臺上的血管保護液，尼卡地平、硝酸甘油、肝素鹽水，注意與器械護士核對劑量、名稱。遵醫囑術前半小時給予抗生素，手術進行3 h后給第二組抗生素。

2.1.4 器械準備 器械護士備齊常規心臟器械，胸骨鋸、心臟基礎器械、旁路移植器械，特殊物品如側壁鉗、氈片、墊片、各種型號Prolene縫線、無菌冰屑、滌綸編織線。常規心臟手術需要擺放2輛無菌車，此例另備1輛無菌車放置心室輔助系統，做好植入前準備。

2.1.5 體位擺放與皮膚護理 患者取仰臥位，后背墊薄胸枕以便暴露術野，頭部墊頭圈，防止頸部過伸，雙上肢用布單包裹自然貼于體側。注意管路、接頭的保護，防止術中打折脫落，不可讓其直接接觸患者皮膚，身下墊體位墊和變溫毯。

2.1.6 心室輔助裝置的準備 巡回護士將導線連接到控制器，檢查控制器泵的轉速框顯示為“0”，代表正常；將泵完全浸泡于5%的葡萄糖溶液中，使其充滿血泵，并輕輕轉動血泵入口使其殘余氣體排盡；接通電源，根據預設值啟動血泵，運轉3 min，試運行正常。

2.2 術中護理

2.2.1 合理使用靜脈通路 輸血時避免從此通路給藥，及時更換輸血器，防止濾網堵塞影響使用；泵入血管活性藥物如多巴胺等時要盡量從中心靜脈給藥，因其對血管刺激較大，如果從外周靜脈給藥要定時觀察血管，避免藥液外滲，刺激血管[4]。

2.2.2 留置尿管并監測尿量 導尿管一端置于透明瓶里，放在容易觀察的位置，準確記錄尿量并作為轉機前、中、后的依據。

2.2.3 注意室溫調節，安置直腸測溫探頭 經肛門插入體溫探頭，連續監測體溫變化。體外循環開始后室內溫度調節至19 ℃，復溫時調至22～24 ℃，調節水箱溫度至38 ℃。

2.2.4 連接人造血管 器械護士將無菌人造血管置于準備車上，用7號慕絲線打結固定，用固定環將人造血管卡在血泵的出口上，并縫針固定，從人造血管向泵內注入肝素鹽水，邊注入邊拍打泵體，使氣體排出，直至充滿血泵，并用無損傷鉗夾閉人造血管，確保無空氣。注意人造血管易被夾壞，要使用無損傷鉗，且張力不可過大，浸泡在生理鹽水中不得超過5 min。

2.2.5 泵的植入 器械護士遞側壁鉗夾升主動脈，在心包腔內墊入濕紗布抬高心臟，充分暴露心尖部，在距心尖部1 cm處的四周做間斷褥式縫合，遞2-0帶墊片Prolene線縫6～8針，縫線分為3組，遞11號尖刀在心尖部切一小口，血管鉗擴張，遞套有旋切刀的球囊導尿管，通過心尖部切口插入左心室，遞12 ml生理鹽水，旋切刀切除心尖部肌肉，可見膨出的球囊，抽出6 ml鹽水，將血泵的心室置入部分插入左心室，分別將心尖四周的縫線縫在血泵的吻合環上，做升主動脈切口，將人造血管與升主動脈左端側吻合，遞4-0 Prolene線做連續縫合，吻合完畢遞排氣針頭排氣。

2.2.6 冠脈旁路移植配合 游離乳內動脈遠端，器械護士遞蚊式鉗、靜脈剪刀、7號線結扎，遞浸濕尼卡地平與肝素鹽水的小紗布包裹乳內動脈，血管夾夾住乳內動脈末端。注射乳內動脈保護液，防止動脈痙攣。遞前向剪刀將游離好的乳內動脈斷端與前降支吻合，遞7-0 Prolene縫做連續端側吻合。將取好的大隱靜脈放入肝素水中備用，在靜脈遠心端套上靜脈沖洗頭做標志。協助醫生包扎下肢，遞彈力繃帶，注意肢端血運松緊適宜。遞冠狀動脈固定器，巡回護士另外準備一吸引器連接固定器。遞靜脈剪游離動脈，剝離出動脈壁，選定狹窄段遠端部位，遞15號圓刀、冠脈尖刀切開動脈，再遞前向剪刀擴大動脈切口，1.5號探條探查遠側動脈的通暢度，將備好型號的血管分流栓置入吻合口，遞一助手肝素鹽水澆注，使手術野清晰。將大隱靜脈分別與后降支、回旋支用7-0 Prolene線做端側吻合。用ENCLOSE裝置，6-0 Prolene線吻合大隱靜脈近端于升主動脈，遞2-0滌綸編織線做荷包縫合，硅膠管導鉤固定，遞穿刺針穿刺，用鑰匙鎖緊ENCLOSE裝置，遞11號尖刀及打孔器在主動脈壁上打孔，遞6-0 Prolene線做端側吻合。

2.3 術后護理

2.3.1 術后轉運 專人專車專梯，及時有效安全地將病人轉入ICU。管道固定穩妥，監測設備完善且電源充足，備好搶救設備，以應對突發情況。做好詳細的交接記錄并確認簽字。做好家屬的溝通工作，減少意外的發生。減少轉運過程中等待時間，清除通道中的垃圾和障礙物，減少搬動次數及顛簸。

2.3.2 監測 除常規心電監測觀察生命體征外，嚴密觀察血流動力學改變及心排血量的變化。通過監測中心靜脈壓、肺動脈壓、肺毛細血管楔壓來評價右心室功能，及早發現由于有效循環血量不足或右心室功能不全而引起的左心室前負荷不足導致的軸流泵無法正常工作[2,3]。確保搶救設備到位，一旦輔助裝置工作出現問題立即采用人工裝置。

2.3.3 嚴密觀察泵的各種參數 包括泵率、泵量及泵的波形及工作模式，每小時記錄導管壓力、泵電流數值、泵流速、凈化液流速。若發現異常即刻告知醫生進行處理。

2.3.4 防止術后感染 術后預防性滴注抗生素。嚴格無菌操作，定時更換導管及敷料，如有紅腫、分泌物多，病人主訴疼痛等，應及時告知醫生。

2.3.5 術后活動 因留置深靜脈置管、漂浮導管、橈動脈測壓管，患者取平臥位或床頭抬高<30°，患側下肢制動，不能彎曲。每2小時被動按摩，指導患者做曲趾運動，防止深靜脈血栓形成。定時評估雙下肢足背動脈搏動、皮膚溫度及顏色。妥善固定穿刺處導管，并記錄管路外露長度。

3 討論

本例心臟手術風險大，操作精細復雜，沒有以往經驗借鑒，對手術團隊要求較高，需要護理人員具備較強的專業技能，熟練掌握心臟手術的配合要點，了解麻醉體外循環相關知識，熟悉掌握各類藥物藥理特性、劑量、使用方法、不良反應。對一些特殊用藥如肝素、魚精蛋白的給藥時機和方法要特別注意[4]。尤其是魚精蛋白，其作用是中和肝素，臨床上常會引起不良反應，如血壓下降、氣道壓升高、心率減慢，一旦出現要迅速停止注射及對癥處理，備好腎上腺素，必要時重新建立體外循環。體外循環期間要維持灌注壓，防止血流動力學改變影響臟器灌注。降溫后皮膚溫度快速下降，發生壓瘡風險增加，要特別注意防護。手術過程中，需密切觀察病情變化情況，及時清點用物，做好相應的記錄。此外，護理人員要具備良好的心理素質與應變能力，善于總結經驗，找出不足，不斷提高配合水平。