加速康復外科在選擇性剖宮產中的應用進展

韓肖彤 綜述 藺 莉 審校

(北京大學國際醫院婦產科，北京 102206)

隨著二胎政策開放，高齡、瘢痕子宮、嚴重合并癥的產婦越來越多。剖宮產是處理異常分娩、搶救母兒生命的有效方式[1]。選擇性剖宮產是指在宮縮發動前所實施的剖宮產，又稱擇期剖宮產或計劃性剖宮產。許多國家選擇性剖宮產在剖宮產手術中所占的比例越來越大[2,3]。但是，作為一種非自然的分娩方式，剖宮產術存在一定的弊端，如術后切口疼痛，胃腸功能不能立即恢復，活動、飲食受限，下肢深靜脈血栓形成，腸梗阻，尿潴留，乳汁分泌受到一定影響等[4]。康復速度直接影響產婦的生活質量和母乳喂養率，有效的圍術期干預能夠促進術后恢復及早期泌乳。剖宮產較自然分娩的住院時間長，大多數在選擇性剖宮產后至少要住院2天。將加速康復外科(enhanced recovery after surgery,ERAS)理念應用于選擇性剖宮產，制定成嚴格有序、科學合理的臨床路徑，實施快速康復干預措施，可能促進剖宮產術后恢復，縮短住院時間。本文就ERAS及其在選擇性剖宮產中的應用進展進行綜述。

ERAS又稱快速康復外科(fast track surgery，FTS)，指在循證醫學證據的基礎上對圍術期病人應用一系列優化措施，將新的護理方法、醫學新技術、新理念進行重新組合及改進，以減輕或避免手術應激反應及并發癥的發生，促進術后康復，縮短住院時間，提高康復效果[5]。快速康復外科理念的研究在20世紀90年代開始出現，2002年丹麥Kehlet等[6]明確提出，改變了很多傳統的圍手術期的治療方案和措施，其目的是減少手術創傷，降低圍手術期應激，安全有效地加快術后康復。大部分ERAS流程是在結直腸手術的康復過程中形成的，婦科、泌尿科和骨科等也采納了這個概念[7]。目前ERAS在產科尚未廣泛應用，相關研究較少，但隨著剖宮產越來越多，以及ERAS在外科手術中日益明顯的優勢，其在選擇性剖宮產中的推廣應用勢在必行。ERAS可能降低并發癥發生率，縮短住院時間，盡早恢復正常活動[8]，提高患者滿意度，增進母嬰關系[9]。胡莎莎等[10]納入13項剖宮產中應用ERAS的RCT研究進行meta分析，結果顯示相比于傳統組，ERAS組術后首次排氣早[加權均數差(WMD)=-9.73，95%CI：-12.60～-6.86，P=0.000]，下床活動早[WMD=-9.15，95%CI：-11.66～-6.64，P=0.000]，住院時間短[WMD=-1.90，95%CI：-2.56～-1.24，P=0.000]，泌尿系統感染、寒戰、嘔吐、疼痛等發生率均降低(均P<0.05)，表明在剖宮產圍術期應用ERAS技術是安全的，并且能縮短住院時間，減少術后并發癥，加速產婦康復。邵翠華等[11]對300例選擇性二次剖宮產進行ERAS組及常規組的對照研究，結果顯示ERAS方案較常規組可減少術中出血量[(67.50±12.10)ml vs.(160.32±32.30)ml]，縮短疼痛時間[(11.32±3.24)h vs.(15.32±3.56)h]，提早排氣時間[(22.56±5.32)h vs.(28.37±6.20)h]及下地活動時間[(16.21±3.54)h vs.(22.39±5.47)h]，降低住院費用[(5023.20±150.89)元vs.(6835.20±256.15)元]，差異均有統計學意義(P<0.01)。

ERAS途徑主要包括術前對患者的宣教、合理的術前準備、良好的術中麻醉和處理、精細的外科技術以及術后有效止痛、盡量減少圍術期各種應激反應因素等。

1 術前宣教

術前宣教是重要的環節。具體內容包括：充分告知剖宮產手術治療的具體實施方案、術中可能存在的不適及應對措施及手術大約所需的時間，并充分告知ERAS方案具體要求和目的。通過術前健康教育，使患者對剖宮產手術有初步了解，精神放松，肌肉松弛，以緩解患者對手術的恐懼及焦慮情緒，使患者積極配合治療和護理，提高患者對護理工作的滿意度。

2 術前準備

主要包括縮短術前禁飲食時間，適當飲用部分液體，圍術期藥物的合理應用。

為避免麻醉和手術過程中誤吸，術前禁食12 h、禁水4 h作為擇期手術的常規已經實施了半個多世紀。曹路英等[12]調查骨科擇期手術132例，術前實際禁食時間為12～20 h、禁飲4～10 h，明顯長于規定時間，接臺手術的現狀更不容樂觀。選擇性剖宮產術前常規需禁食至少8 h，禁飲至少6 h，以減少術中麻醉引起的嘔吐、誤吸及腸脹氣的發生率。2007年美國麻醉醫師協會(American society of Anesthesiologists,ASA)發布的產科麻醉臨床指南建議：實施選擇性剖宮產的無并發癥的產婦在麻醉前禁食6～8 h，麻醉前2 h可以飲中等量的清亮液體(如水、無果肉的果汁、碳酸飲料、清茶、黑咖啡和運動飲料等)[13]。因此，ERAS主張術前6 h禁食固體食物，術前2 h仍可給予含糖液體，這樣既可以保證良好的體液容量，減少術中補液量，有利于產婦術后腸功能的恢復，還可以減輕空腹時胃酸對胃黏膜的損傷，從而降低手術導致消化道應激性潰瘍的發生率[14]。

全面的圍術期藥物管理能夠優化患者的治療效果，減少術后并發癥。預防性應用抗生素可減少手術感染性并發癥的發生，常在術前0.5～2 h靜脈給藥，首選頭孢類抗生素。對于術前高度緊張、休息欠佳的患者，手術前夜可以給予地西泮等，不但可以緩解患者的緊張情緒，良好的休息還可以減少宮縮乏力及產后出血的發生。

3 麻醉與術中管理

主要包括采用硬膜外麻醉，手術室環境保持最適宜溫度以及母嬰早接觸。

剖宮產通常選用硬膜外麻醉，既可以緩解疼痛，又可以通過阻滯神經傳導降低手術應激反應，減少術后腸麻痹，有利于早期進食和活動。腹橫肌平面阻滯麻醉較硬膜外麻醉術后數小時內鎮痛效果相似或更好，但持續時間短于硬膜外麻醉，且副作用顯著增加[15]。這些結果在一些Meta分析中也進一步得到證實[16]。麻醉狀態下機體對體溫下降的保護功能降低，麻醉后血管擴張，術中腹腔開放加劇熱量散失，術中體溫降低是普遍現象。維持術中正常體溫是減輕手術應激和降低器官功能障礙的重要措施。可以采取提高室溫至26～28 ℃，使用保溫毯和保溫被防止體溫散失，所有靜脈輸液均加溫至37 ℃，降低低溫引起的不良應激，同時給予產婦舒適的感覺。

胎兒分娩出來以后，母嬰肌膚早接觸可以緩解產婦的緊張情緒，為初乳的分泌做好準備，增進母嬰間的感情。

4 術后管理

主要包括鎮痛、盡早進食、下地活動及拔除尿管，以及縮短住院時間。

剖宮產術后腹部切口及子宮收縮的疼痛往往會給患者帶來巨大的困擾，影響患者活動、術后恢復，甚至影響哺乳。術后連續無痛處理，不僅可直接緩解病人的手術后疼痛，同時也有助于胃腸道功能的恢復。患者自控鎮痛(patient controlled analgesia,PCA)已經廣泛使用，主要用于減輕術后疼痛。目前認為建立以麻醉師為疼痛管理的主體，充分發揮護士的作用，是最佳的術后疼痛管理模式。可以通過多種藥物不同的作用機制進行結合，減少活動時出現的疼痛[17]。口服藥物耐受性好，應用方便[14]。有限的數據證實大量鎮痛藥可以產生更好的效果，其中效果最好的是非甾體類抗炎藥[18]。但目前非甾體類抗炎藥(NSAID)應用受限，主要是大多數人誤以為它會通過乳汁分泌影響嬰兒，實際很少通過乳汁進入嬰兒[19]。因為NSAID是酸性藥物，具有低脂溶性和高蛋白結合率，減少向母乳的大量轉移，而且與血漿相比，母乳是微酸性的，也有利于從母乳到偏堿性的母體血漿的藥物轉移。高蛋白質結合率和有限的胃腸道吸收減少了通過母乳進入嬰兒體內的藥量，因而對嬰兒影響不大[19]。選擇性剖宮產術后嗎啡鞘內給藥分為低劑量(50～100 μg)和高劑量(100～250 μg)，meta分析[20]顯示，高劑量會產生更長時間的鎮痛，而嘔吐和瘙癢的副作用增加。多種方法聯合鎮痛時，不同劑量嗎啡的鎮痛效果差異減小，劑量小至50 μg仍可起到鎮痛效果[21]。故使用低劑量的鞘內嗎啡可以減少副作用，同時保持其鎮痛效果和持續時間。要切實提高護士的鎮痛意識，當患者沒有出現疼痛時，護士往往不愿意使用鎮痛藥，如鎮痛泵加藥量或者加用口服NSAID，但實際上無痛僅是在休息時觀察到的，當患者活動時便可能出現疼痛。護士可以主動通過教育幫助患者掌握自控鎮痛的控制權，增加對患者疼痛評估頻次，糾正患者對于鎮痛藥的錯誤觀點，使按需鎮痛措施更加及時、有效實施，從而降低疼痛，提高患者滿意度。有效的鎮痛可以緩解切口疼痛，為產婦的體力恢復和早期的床上運動創造了有利的條件。適量的運動可以促進子宮的復舊，加速惡露的排出，減少了宮腔感染的機會，同時也縮短了產婦的住院時間。

術后傳統的進食標準是肛門排氣后方可進食流食，這不符合ERAS的要求。Mattei等[22]認為排氣、排便不是恢復進食的必要前提，術后12～24 h或更早小腸功能已恢復，故腸功能恢復的生理指標是患者能夠耐受經口進食流食而不伴腹痛、腹脹、嘔吐等癥狀，即可給予流質飲食，術后進食時間甚至可以提早到術后4 h。同時，早期進食可以幫助產婦恢復體力，有助于乳汁分泌，提高母乳喂養率[23]。Bar等[24]的研究表明，剖宮產術后1 h開始口服液體，術后6～8 h進食不會影響腸道功能恢復，但會減輕大部分患者的饑餓感和口渴感，也顯著縮短腸鳴音恢復的時間，縮短住院時間。因此，產婦如無不適，術后1 h可少量進水，4～6 h可適量進食流食，并逐漸恢復正常飲食，無需等待排氣后。

ERAS主張術后當日即可下床活動，尿管放置時間一般不超過24 h。早期下地活動可促進胃腸功能恢復，減少肺部并發癥及靜脈血栓形成，有利于膀胱功能恢復，減少泌尿系統感染及尿潴留的發生。應鼓勵剖宮產術后的患者在積極鎮痛的情況下早期活動，術后2 h可在床上活動，如翻身、側身半臥位等，然后再下床活動，下床活動后即可嘗試拔除尿管。盡量減少留置導尿管的時間是控制泌尿系感染的關鍵。

次日出院符合英國國家健康和保健研究所(National Institute for Health and Care Excellence，NICE)指導[25]，即剖宮產術后恢復良好，無發熱和其他并發癥的患者應該早期出院(術后24 h)，不會增加母嬰再入院率。一項對58例選擇性剖宮產術后第1天和第2天患者的調查[26]顯示，46%的人更愿意至少提前1天回家。因“剖宮產史”行剖宮產的患者較其他指征行剖宮產的患者更愿意提前出院[27]。

目前缺乏足夠的證據支持ERAS在選擇性剖宮產術中的應用。首先，ERAS路徑在各個國家各個中心的具體實施措施各不相同，其作用尚未通過大樣本的隨機對照試驗證實，尚未形成臨床規范，國內外仍處于探索階段。其次，ERAS的多項圍術期措施顛覆了傳統的外科醫療護理常規。面對當前國內醫患關系緊張、醫療糾紛不斷的事實，產婦又屬于特殊人群，使得醫生不敢輕易突破常規，加之部分產婦難以接受，給國內ERAS在選擇性剖宮產中的應用帶來巨大困難。然而，ERAS在減輕患者痛苦、促進患者恢復方面的優勢十分明顯。因此，未來的研究將面臨的挑戰是嚴峻的，但意義重大。需要進一步的研究來不斷優化和完善選擇性剖宮產中的ERAS路徑，以加速其推廣，從而得到更為廣泛的應用。