胰腺假性囊腫治療的研究進展

余 波 綜述 魏云巍 審校

(哈爾濱醫科大學附屬第一醫院腫瘤腔鏡外科，哈爾濱 150001)

胰腺假性囊腫(pancreatic pseudocyst, PPC)是急慢性胰腺炎或胰腺外傷后較為常見的并發癥，胰腺手術后也偶有發生。2012年亞特蘭大急性胰腺炎國際共識曾闡釋其發病機理：PPC是胰腺主胰管或其分支破壞引起的，后續的胰液滲漏導致持續的胰周液體聚集，并且積液被輪廓分明的炎性囊壁所包裹，而外圍囊壁并無上皮細胞，其囊腔內基本無可辨識的固體成分[1]。典型病例一般發生在急性胰腺炎4周后，發生率為5%～15%，其中以酒精相關性胰腺炎發生率最高，在該病的轉歸過程中，70%～85%的PPC在發病4～6周內可自行吸收，所以不必急于早期干預[2]。然而，病情若繼續加重，會出現相應的臨床癥狀和并發癥，如疼痛、感染、壓迫門靜脈或脾靜脈、胃出口梗阻或膽道阻塞等[3]。在這種情況下，囊腫引流是非常必要的，得益于當前影像學檢查和微創治療技術的發展，可選擇的治療方式可謂多種多樣，本文對PPC的治療進展文獻總結如下。

1 PPC的診斷

B超檢查操作簡單且無放射性損傷，可作為PPC篩查的首選，但是對于體積較小的病變敏感性較低。超聲內鏡檢查可避開腸道氣體的干擾，檢查的準確性得以提升，此外，超聲內鏡引導下穿刺活檢可將PPC同其他胰腺囊性疾病相鑒別[4]。CT可清晰地展現囊腫的位置、大小、與毗鄰組織的關系，還可動態觀察囊腫的整體變化。MRCP及ERCP雖不作為常規檢查，但可確定囊腫與膽道或胰管之間是否相通，為下一步治療方案提供重要的依據，并且ERCP本身也是重要的治療手段之一[5]。

2 PPC的治療

2.1 保守治療

多數情況下，對于形成時間<6周、直徑<6 cm的PPC可保守治療。在PPC形成的早期階段，通過給予抑酸抑酶、抗炎對癥、營養支持治療等方法，40%～50%的PPC可在6周內自行吸收[6]。因為持續時間>6周的PPC自行消退的幾率極小，但并發癥發生的幾率卻相對增加，包括感染、囊內出血、囊腫破裂、壓迫周圍器官癥狀等，此時多主張介入引流治療。Keane等[7]認為對于診斷明確、無癥狀或癥狀較輕的PPC可以適當延長觀察時限，但需要在B超和CT等檢查下進行，避免延誤病情診治。

2.2 經皮穿刺置管引流

經皮穿刺置管引流在B超或CT引導下進行，操作簡便、創傷小，可在短時間內減輕患者臨床不適癥狀，且不會顯著影響患者生理機能，尤其適用于不能耐受手術或手術風險極高的患者[8]。張太平等[9]選擇經皮穿刺置管引流29例，術后隨訪1～19個月，19例囊腫消失后拔管，有效率67.85%，帶管時間(3.11±1.69)月，因此，經皮穿刺置管引流是傳統開腹外引流術的有效替代方式。但是經皮穿刺置管引流術也有不可忽視的缺點，如操作過程中囊腫易出血、穿孔或引起外源性感染，術后引流管堵塞，恢復期復發率較高，遠期易形成瘺道等[9，10]。我們認為經皮穿刺置管引流術治療PPC是一種簡單且安全有效的方法，對于條件合適的患者可作為首選。

2.3 內鏡引流

2.3.1 內鏡下經十二指腸乳頭引流術(transpapillary drainage，TPD) PPC通常與胰管相通，其中60%與主胰管相通，囊腔內因富含高蛋白質囊液等因素，使水分不斷滲入，囊腫不斷增大，胰管通而不暢，因此，多數囊腫難以自行消退[11，12]。TPD是治療與胰管相通PPC的首選方法，早期成功率為96%，遠期成功率為82.9%，術后復發率因病因不同而差異較大，其中以慢性胰腺炎術后復發率最高[11]。TPD是遵循自然解剖通道置入胰管支架或引流管以達到充分引流的目的，引流持續時間較長，對消化系統功能影響較小，且無須行囊腫胃腸造瘺術，降低手術風險性和創傷程度，減少出血、感染等并發癥，縮短治療周期[12～14]。

2.3.2 內鏡下經胃或十二指腸壁引流術(transmural drainage，TMD) PPC與胰管不相通者，若囊腫直接鄰近胃壁或十二指腸壁且囊腫壁厚度在3 mm～1 cm，可選擇經消化道內腔行穿刺引流術，在內鏡下找到胃或十二指腸壁隆起位置，切開囊腫壁并放入導絲，沿導絲留置引流管或者支架即可成功引流，術后可迅速解除囊腫對周圍組織的壓迫，患者臨床癥狀得到明顯改善[14]。依賴超聲內鏡(endoscopic ultrasonography，EUS)的介入，可測定囊腫的大小、位置和囊腫壁的厚度，確定有無大血管，選擇最佳穿刺點，提高手術成功率，降低圍術期死亡率。與手術治療相比，其治療效果相似，并發癥發生率與復發率相差無幾，但創傷更小、費用更低、恢復更快，被認為是當前PPC的一線治療方案[2，4，5，14～16]。Varadarajulu等[16]報道EUS引導TMD技術成功率和治療成功率分別為100%和95.8%，并發癥發生率為4%。溫靜等[14]回顧性分析118例EUS引導下TPD治療PPC，手術成功率94.9%(112/118)，并發癥發生率19.5%(23/118)，囊腫消除率83.9%(99/118)，術后僅1例復發，經二次留置鼻胰管引流后治愈。Watanabe等[17]認為內鏡下行TMD手術成功率高，療效較好，但也存在一定的并發癥，包括術中和術后出血、導管支架移位、繼發感染形成膿腫、胰漏等，因此，要求醫師具備熟練的操作技術，并且術前需要充分完善相關檢查，全面評估患者狀態，依據病情嚴格制定治療方案[2，4]。

2.4 手術治療

手術指征包括：①長期持續性的疼痛、惡心、嘔吐；②經內鏡引流治療失敗或出現嚴重并發癥；③PPC體積不斷增大超過6 cm；④脾靜脈或門靜脈血栓形成；⑤囊腫破裂、出血、感染等[18]。PPC與胃腸道等周圍器官的毗鄰關系是外科術式選擇的重要依據，當囊腫緊貼胃壁或十二指腸壁，可行PPC胃腸吻合內引流術，與此相反，兩者相距甚遠時，可行囊腫空腸Roux-en-Y吻合術、單純假性囊腫切除術、囊腫胰體尾切除術等[19]。此外，若囊腫復雜程度高或手術過程中突發囊腫破裂、出血等情況，可選擇外引流術將囊液經腹壁排出。傳統開腹手術治療PPC曾一度被認為是重要的方式，但隨著微創外科技術的發展，近年來關于腹腔鏡治療PPC的報道也是與日俱增[19～21]。李大偉等[21]將腹腔鏡手術與開腹手術治療PPC的臨床療效進行對比，腔鏡組治療成功率、復發率分別為82.6%、13.0%，開腹組分別為 69.7%、17.4%，2組成功率、復發率差異無顯著性(P>0.05)，但腔鏡組與開腹組手術時間分別為(120.3±33.5)、(154.8±42.7)min，術中出血量分別為(72.9±15.9)、(151.8±34.1)ml，住院時間分別為(8.9±2.2)、(14.7±4.1) d，差異有顯著性(P<0.01)。腹腔鏡手術治療PPC符合外科微創化的理念，順應現代醫學發展的趨勢，可行性、安全性以及優越性非常值得肯定[22]。

2.5 聯合治療

2.5.1 內鏡-腹腔鏡雙鏡聯合治療 內鏡、腹腔鏡下引流術是治療PPC的主要方法，為降低兩者單獨使用的缺陷，內鏡與腹腔鏡雙鏡聯合療效顯著，術后患者癥狀得以迅速緩解[23，24]。李成軍等[24]報道雙鏡聯合組與開腹組手術治療有效率分別為93.55%、95.24%(χ2=2.17，P>0.05)，術后并發癥發生率分別為9.68%、 14.29%(χ2=2.32，P>0.05)，但雙鏡聯合組手術時間、術后首次排氣時間、住院時間均優于開腹組患者[(108.34±30.47)min vs.(151.26±32.52)min；(25.27±8.92)h vs.(37.82±6.62)h；(9.86±3.14)d vs.(16.73±4.51)d]，術后1個月2組患者均無PPC復發。因此，內鏡、腹腔鏡的適應證雖各不相同，但兩者可相互補充，取長補短，共同實現微創化及合理化治療PPC。

2.5.2 內鏡下TPD-TMD聯合治療 內鏡引流治療方案的選擇取決于PPC與胃腸道之間的相互關系，囊腫若既與主胰管相通，又直接緊貼胃或十二指腸壁時，理論上可以選擇內鏡下透壁穿刺引流聯合十二指腸乳頭置管進行治療[12，25]。但是當前該治療方法的報道較少，樣本相對匱乏，其安全性與有效性爭議較大。Hookey等[26]對TPD-TMD聯合治療與單純TMD進行比較，聯合治療組與單純TMD組的臨床成功率分別為82.9%和90.6%，并發癥發生率分別為17.1%和9.4%，但聯合治療組復發率(11%)明顯高于單純TMD治療組(4%)。與此相反，Trevino等[27]認為聯合治療具有更好的療效，聯合治療的成功率具有明顯優勢(97.5% vs. 80%)，術后CT及核磁隨訪10個月，2組復發率分別為7.7%、3.6%，并無明顯差異。

2.6 達芬奇手術系統

簡單來說，達芬奇手術系統可視為高級別的腔鏡系統，具有獨特的3D視覺系統以及多自由度、穩定的機械臂，打破了傳統模式的禁錮，手術操作更加精確細致，對機體打擊更小，伴隨而來的是術后恢復更快，手術適應范圍相應擴寬[28，29]。Cardenas等[29]報道達芬奇手術系統輔助下完成PPC胃腸吻合內引流術，盡管患者病情復雜，但術后恢復良好且迅速，無并發癥發生，術后第7天拔除鼻胃管并開始恢復日常飲食，6個月后隨訪顯示假性囊腫完全消退。隨著科技的進步，達芬奇手術系統在外科的應用領域將會不斷拓寬發展，更好地推進外科微創化，具有良好的應用前景與價值。

綜上所述，PPC的治療方式有多種，各有千秋，制定治療方案時需要靈活掌握患者病情及實際情況，實現個體化治療。經皮穿刺引流最好應用于病情危重不適合手術的病人，但是出現繼發性感染和長期胰漏并形成竇道的可能性大，且復發率較高。內鏡下經十二指腸乳頭內引流能有效治療與主胰管相交通的PPC，經自然通道建立可靠的引流通道，創傷小且并發癥少，是治療該類PPC的首選。內鏡下行透壁穿刺引流通過人為建立囊腫胃腸道瘺以達到引流的目的，可取得與手術介入相似的臨床療效，但后期恢復時間更短，并發癥發生率更低，總體費用也更低，基本上已取代手術成為PPC的一線治療方案。手術當前通常是作為內鏡治療失敗或出現嚴重并發癥的補救措施，但是對于復雜疑難或特殊位置的PPC，仍需依賴手術介入解決問題，尤其是腹腔鏡手術能以最小的創傷達到最佳的治療效果。隨著科學的進步以及外科理論的改變，各治療方案并無絕對界限，可相互補充，PPC治療也更將趨于多元化、微創化，從而降低并發癥發生的概率，逐步提升PPC治療的準確性及有效性。