腹腔鏡聯合射頻消融在創傷性脾破裂保脾術中的應用

丁紅健 蘇 暢 陳 前 劉紹群 茅安煒 陳 義 曹奕鷗

(復旦大學附屬中山醫院閔行分院外科，上海 201199)

隨著脾臟功能研究的深入，保脾的重要性已形成共識，創傷性脾破裂的手術方式從單純切除向保脾術式演進。外科微創化是21世紀外科學的發展方向[1]，保脾術微創化是現今創傷外科學界努力探索的目標。2014年3月～2016年3月我院選擇性采用腹腔鏡下射頻消融止血術治療創傷性脾破裂34例，取得較為滿意的效果，現報道如下。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

本組34例，男25例，女9例。年齡23～62歲，(34.7±4.2)歲。主訴以上腹痛為主11例，左側季肋區疼痛23例。28例有全腹壓痛、反跳痛、腹肌緊張，6例僅有左上腹壓痛。均為閉合性損傷，車禍傷19例，墜落傷7例，撞擊傷6例，擠壓傷2例。受傷至就診時間2 h～3 d。就診時心率60～120次/min，收縮壓80～150 mm Hg，血紅蛋白80～115 g/L。術前CT檢查評估脾破裂分級Ⅰ級14例，Ⅱ級11例，Ⅲ級9例。

病例選擇標準：①就診時血流動力學穩定，收縮壓>90 mm Hg，脈搏<120 次/min，或入院時雖有血流動力學輕微改變，但在輸液500 ml后血壓穩步回升；②不合并其他重要器官損傷；③CT影像學評估脾損傷程度分級Ⅰ～Ⅲ級(根據第六屆全國脾臟外科學術研討會上制定的脾臟損傷程度分級標準)[2]。排除標準：①入院時已處于休克或入院后病情逐漸加重；②合并其他臟器損傷需要手術治療；③合并多發肋骨骨折、脊柱骨盆骨折，影響術中體位選擇及變換；④既往腹部手術史，可能存在廣泛腹腔粘連；⑤既往有門脈高壓癥及脾功能亢進病史。

1.2 方法

1.2.1 儀器設備 腹腔鏡常規手術器械，多極射頻消融儀[綿陽立德電子技術有限公司，型號：LDRF-120S，批文號：國食藥監械(準)字2010第3250054號]。

1.2.2 手術方法 依據術前CT檢查結果，預估腹腔內出血量，配置適量血漿及紅細胞懸液，備自體血回收。氣插全麻，取頭高足低、右側斜臥位。于臍下緣置10 mm trocar，建立氣腹，置入30°腹腔鏡，根據損傷部位，于劍突下、肋下、腋前線適當位置穿刺3～4枚trocar。吸凈積血，探查腹腔，除去血凝塊，尋找脾損傷部位，評判損傷程度。脾臟裂口表淺或位于易暴露位置時，將射頻凝血器電極直接插入脾臟裂口進行消融；脾破裂Ⅲ級，血管阻斷帶阻斷脾蒂后，將射頻消融凝血器電極垂直插入裂口兩側正常脾組織射頻止血，插入深度應超過裂口深度0.5 cm。射頻消融功率設定80 kW，待阻抗增至300 Ω左右時即停用，射頻消融凝血器電極退出至脾包膜約2 cm時燒灼針道，防止針道出血。射頻應少量多次、由深至淺完成，近脾門處勿進針太深，避免傷及脾動靜脈(保持距離2 cm以上)。射頻消融完成后觀察3～5 min，如無明顯滲血，于脾周放置1～2根引流管。術后常規心電監護、吸氧、抗炎、保肝治療，注意觀察生命體征變化及引流管引出量、引流液顏色。

2 結果

2例術中證實為Ⅳ級損傷，改行脾切除術；1例術后24 h內出血，腹腔引流量>100 ml/h，二次探查證實為消融灶內動脈血管破裂，行脾切除術。保脾成功率91.1%(31/34)，無圍手術期死亡。手術時間35～120 min，(65±30) min。術中出血100～400 ml，(240±90) ml。術后下床活動時間2～3 d。胸腔積液6例，1例胸腔積液>800 ml經穿刺引流后治愈，其余5例保守治療痊愈；無腹腔膿腫(脾膿腫)，脾梗死、繼發血腫等嚴重并發癥。住院7～9 d，平均7.5 d。

31例隨訪1～6個月，血小板均正常，免疫功能檢查IgG (11.27±1.32) g/L(我院正常參考值：7.51～15.6 g/L)、IgA (2.64±0.43) g/L(我院正常參考值：0.82～4.53 g/L)、CD3+(62.6±8.4)%(我院正常參考值：50%～80%)、CD4+(37.2±5.5)%(我院正常參考值：27%～51%)，提示脾功能正常。CT檢查均提示脾密度均勻，無壞死、萎縮。

3 討論

脾臟具有血液濾過、調節血流動力學及內分泌、抗腫瘤、抗感染、抑制肝硬化等作用，是機體重要的感受器和調節器[3]。然而，脾臟質地較脆，外力作用后易破裂出血，是腹部實質性臟器傷中最易受損的器官。以往治療創傷性脾破裂最為常見的方式是全脾切除術，隨著對脾臟生理免疫功能的進一步認知及診療監測水平的提高，現今多提倡保留脾臟的治療措施。部分學者對輕度的脾臟損傷傾向采取保守治療，認為非手術治療不失為對患者有益的措施之一[4]。然而，保守治療主要依賴B超、CT等檢查手段進行經驗性評估，缺乏客觀明確的評判標準，有時需較長時間的觀察方能明確診斷，可能延誤診治，造成嚴重后果；且接受保守治療的脾破裂患者需絕對臥床2周，受傷半年后方可逐漸恢復體育運動和體力勞動，影響生活質量，加重患者經濟負擔。接受保脾手術者術后短期內即可下床活動，心理壓力較輕，住院時間相對較短，較早地恢復正常生活。腹腔鏡可對腹腔進行全面徹底探查，直視下對損傷程度做出明確判斷，同時行治療性操作，避免延誤手術時機，降低陰性及非治療性剖腹探查率，是腹部創傷診療的有力工具。保脾術傳統方法是脾縫合，操時需要注意縫合的深度、寬度及打結的力度，防止縫線切割或撕裂脾組織引起出血，腔鏡下操作更為困難，限制了腹腔鏡技術在創傷性脾破裂保脾術中的應用。

射頻消融通過射頻發生器發出電磁波引起局部組織中離子振蕩，相互摩擦產生熱量，使組織局部溫度迅速升至80～110 ℃，使組織汽化、脫水，起到凝固封閉作用[5]。動物實驗研究顯示射頻消融在封閉實質性臟器損傷區血竇及局部血管裂口的同時，還可在凝固灶淺面形成一層所謂“凝血膜”的屏障，從而達到完全止血的目的[6]。目前，射頻消融技術已被廣泛用于無血切肝術[7，8]，我們前期在腹腔鏡聯合射頻消融治療閉合性肝破裂傷方面也做了有益嘗試[9]，Wu等[10]報道將射頻消融用于脾臟損傷止血取得較滿意療效。肝切除術及開腹保脾術中射頻消融應用的成功經驗提示該技術在創傷性脾破裂腹腔鏡保脾術中應用的可行性。在創傷性脾破裂保脾術中，在腹腔鏡引導下，以射頻消融熱場覆蓋脾裂傷區，凝固出血處，可達到確切的止血效果，成功保脾。參考既往創傷性脾破裂腹腔鏡保脾術和開腹射頻消融保脾術的文獻[10，11]，并結合我們的實踐，以下幾點可作為腹腔鏡聯合射頻消融創傷性脾破裂保脾術的適應證：①實施腹腔鏡聯合射頻消融保脾術的先決條件是傷者血流動力學穩定[12]，無休克(收縮壓>90 mm Hg，脈搏<120 次/min)或休克經輸血、輸液(500 ml)糾正后可保持，對于經積極抗休克治療血壓仍不能回升者，應果斷采取開腹脾切除術；②CT影像學檢查評估脾損傷程度分級Ⅰ～Ⅲ級；③無彌漫性腹膜炎體征、腹腔其他臟器損傷，排除腹腔內較大血管損傷；④可耐受氣腹，無上腹部手術史，不存在廣泛腹腔粘連；⑤未合并多發肋骨骨折、脊柱骨盆骨折，術中體位選擇及變換不受影響；⑥無門脈高壓癥或其他原因引起脾臟腫大，無凝血功能障礙。

另外，腹腔鏡聯合射頻消融在創傷性脾破裂保脾術時須注意以下問題：①重視術前CT檢查。CT可清晰顯示脾臟損傷的部位、程度、分級及腹腔出血情況，還可發現有無合并其他腹腔臟器破裂，通過仔細閱片，預判腹腔出血量、脾臟損傷范圍及深度、并行初步分級，決定手術方式。Ⅳ級脾破裂，脾臟廣泛破裂，被膜剝脫，脾蒂、脾動靜脈主干受損，出血迅猛，本組2例術中發現Ⅳ級脾破裂曾嘗試射頻保脾，但止血效果不理想，施行脾切除術。②脾破裂程度Ⅲ級時，可用阻斷帶暫時阻斷脾蒂，再行射頻止血，我們認為單次阻斷時間不超過30 min是安全的。③射頻消融術中根據裂傷大小、深度及部位，選擇恰當的射頻路徑方案，射頻針從深至淺，少量多次完成，盡量避免大面積、長時間的燒灼；消融完成后，射頻消融凝血器電極退出至脾包膜約2 cm時應燒灼針道，防止針道出血。④射頻產生的能量理論上可對直徑0.5 cm以下脈管達到完全凝固封閉，但為保證手術安全，我們對直徑≥0.3 cm的裸露管道均用可吸收夾夾閉。⑤射頻治療過程中須高度重視無菌操作，術中及術后均應給予廣譜抗生素，預防腹腔感染。⑥射頻止血完成后脾周引流管的放置非常重要，術后應密切查看引出量及引流液顏色。本組1例術后消融灶內動脈血管破裂的早期發現得益于對引流管的嚴密觀察。⑦胸腔積液是腹腔鏡聯合射頻消融保脾術術后較常見并發癥，一般不需要特殊處理，對積液量較大，引起胸悶、氣促等明顯癥狀者可穿刺引流。

腹腔鏡應用于創傷性脾破裂能快速正確判斷脾損傷的嚴重程度，避免不必要的開腹探查和再次損傷，具有安全性較高、并發癥少、康復快等優勢，聯合射頻消融后，保脾難度及風險下降，拓寬保脾適應證的范圍，值得臨床進一步研究和推廣。