桂枝茯苓丸合方加針刺治療聲帶小結臨證體會

● 陳旭軍

聲帶小結為耳鼻喉科常見的慢性炎癥性疾病之一，常由濫用或誤用嗓音引起，主要癥狀為聲音嘶啞、音域改變、發(fā)聲費力等，喉鏡檢查可見雙側聲帶前中1/3交界處隆起，發(fā)聲時聲門關閉不全，影響患者的生活質(zhì)量。目前聲帶小結常用藥物(包括中藥)、理療、休聲、嗓音訓練、針灸等方法治療，嚴重的需要手術，無論中醫(yī)還是西醫(yī)，都強調(diào)采取綜合治療，從而改善以及恢復患者的嗓音，提高其生活質(zhì)量。筆者近年來運用桂枝茯苓丸合玄參甘桔湯加針刺治療聲帶小結取得較為滿意療效，介紹如下。

1 病因病機

聲帶小結是由于持續(xù)性刺激造成聲帶局部充血、滲出、水腫等，病理檢查為聲帶增生性病變。從中醫(yī)角度，不少醫(yī)家認為聲帶小結的形成，與局部血行不暢或阻滯，離經(jīng)之血未消散或吸收，形成瘀血有關。中醫(yī)有“久病多瘀”“積血作痛失音”之記載。聲帶小結為有形的非正常的新生物，《醫(yī)林改錯》指出“無論何處皆有氣血，……氣無形不能結塊，結塊者，必有形之血也”，說明非正常增生的一類病變往往與血瘀有關[1]。

李云英[2]研究了33例聲帶小結患者的甲皺微循環(huán)，發(fā)現(xiàn)這些患者存在甲皺微循環(huán)障礙，符合中醫(yī)血瘀改變。劉蓬[3]采用傳統(tǒng)的四診方法，選擇了八項一般被認為是血瘀特有的癥狀和體征，包括：瘀血舌象、舌下靜脈曲張、腭粘膜征、瘀血目征、月經(jīng)紊亂、咽干不欲飲、口唇黑斑、齒齦暗紅作為觀察內(nèi)容，觀察到聲帶息肉和小結出現(xiàn)這些癥狀和體征的頻率明顯比正常人高，這一結果不僅有利于說明這些聲帶病變同血瘀密切相關，而且說明血瘀不一定局限于聲帶，還可以從外部體征上反映出來，這是符合中醫(yī)整體觀念的。

臨床上，痰飲與瘀血既是病理產(chǎn)物，又是致病因子，痰飲與瘀血密切相關。血瘀內(nèi)阻，久必生痰，痰阻則血難行，血瘀則痰難化。王龍[4]認為咽喉病與五臟六腑、陰陽氣血密切相關，若全身氣血、津液運行不暢，氣滯血瘀，瘀血痰飲結聚，上結于聲門，則影響聲門閉合，因此血瘀痰凝是聲帶小結的主要病機。咽喉乃十二經(jīng)脈循行和聚匯的要沖，通過經(jīng)絡與五臟六腑相聯(lián)系。臟腑功能失調(diào)，常循經(jīng)上擾，影響咽喉而發(fā)病。聲帶小結一般病程較長，氣血津液運行不暢貫穿疾病始終，由于脈絡受損，血瘀氣滯，津液敷布失常，聲帶失養(yǎng)，故常有聲帶充血水腫、咽喉干燥不適。

2 臨證處方

2.1桂枝茯苓丸桂枝茯苓丸出自《金匱要略·婦人妊娠病脈證治》：“婦人宿有癥病，經(jīng)斷未及三月，而得漏下不止，胎動在臍上者，為癥痼害。妊娠六月動者，前三月經(jīng)水利時，胎也。下血者，后斷三月，衃也。所以下血不止者，當下其癥，桂枝茯苓丸主之。”桂枝茯苓丸共有桂枝、茯苓、桃仁、丹皮、芍藥五味藥，其中桂枝辛溫，溫通血脈而祛瘀滯；芍藥苦酸微寒，行血中之滯，緩急止痛；桃仁味苦甘平配合丹皮辛苦微寒活血散瘀；茯苓甘淡平祛痰利水，健脾益胃，扶助正氣，諸藥共奏化瘀消癥之功。桂枝茯苓丸善消癥瘕，張仲景用于治療婦人宿有癥病妊娠胎動，漏下不止，臨床常用于治療子宮肌瘤、卵巢囊腫等婦科病證，因其組方集活血、利水、通陽、清熱于一體，痰(水)瘀同治，后世進一步擴大了其應用范圍，按中醫(yī)“治病求本”“異病同治”原則，臨床運用本方治療各種雜癥，抓往痰瘀同病這一病機特點，每獲良效。

聲帶小結常有“瘀”之病理產(chǎn)物，及有“瘀”之癥狀和體征，因此以桂枝茯苓丸為基本方治療，靈活配伍，可起到殊途同歸的作用。一般先將桂枝茯苓丸改為湯劑，待諸癥緩解后再用桂枝茯苓丸丸藥緩圖，方便患者服用，緩收其功。

2.2玄麥甘桔湯玄麥甘桔湯由桔梗湯加玄參、麥冬組成。桔梗湯出自張仲景《傷寒論》311條，為治療少陰咽痛常用方：“少陰病，二三日，咽痛者，可與甘草湯。不瘥者，與桔梗湯。”其中桔梗辛苦平，辛則散，苦則降，有祛痰排膿，散結利咽之功，桔梗為舟楫之劑，載諸藥上行，直達病所；甘草甘平，祛痰生津解毒，緩急止痛；玄參味苦咸性寒，清熱解毒、滋陰潤燥；麥冬味甘微苦性寒，滋養(yǎng)肺胃之陰。玄麥甘桔湯藥僅四味，具有滋陰散結、解毒利咽、止痛之功。本方藥性平和，無特別苦澀之味，作為日常護嗓茶療之劑，十分簡便，有利于鞏固療效。

2.3針刺針刺治療能夠疏通經(jīng)絡，調(diào)暢氣機血脈，消除氣滯血瘀及痰濕凝聚，從而扶正祛邪，達到恢復喉肌、聲帶正常功能之目的。筆者采用遠近取穴法，近取經(jīng)驗穴“咽四穴”，遠取以手太陰肺經(jīng)及手陽明大腸經(jīng)穴為主。

2.3.1 近取“咽四穴” “咽四穴”[5]為南京中醫(yī)藥大學盛燦若教授的經(jīng)驗穴，位于喉結旁開2寸，將甲狀軟骨邊緣作為基點，上下各5分分別定2個治療點，上下兩點之間距離為1寸，左右有4個治療點。要求針感如魚刺梗喉。“咽四穴”不屬于十四經(jīng)穴、經(jīng)外奇穴，古今文獻中也無記載，盛老自定為“咽四穴”。用聲太過，耗氣傷陰，喉部絡脈受損，經(jīng)氣郁滯不通，氣滯則血瘀痰凝，致聲帶小結形成，妨礙聲門開合，則聲音嘶啞。咽四穴臨近多氣多血的足陽明胃經(jīng)，針刺“咽四穴”，氣至病所，具有清咽利喉，潤燥散結，行氣活血，化痰開音的功效。

2.3.2 遠取諸穴 咽喉為肺之竅，因此治療咽喉部疾患，多取手太陰肺經(jīng)有關腧穴，常用手太陰經(jīng)井穴少商，點刺出血以清泄肺熱，為治咽痛要穴。肺與大腸相表里，故常用手陽明大腸經(jīng)之原穴合谷，“頭面合谷收”，瀉合谷以疏通手陽明經(jīng)之郁滯。如果咽干明顯，則加取足少陰經(jīng)之原穴太溪，其經(jīng)循行于喉嚨，滋腎利咽清虛火。一般針刺當天或次日，患者多自覺喉部舒適。

3 日常調(diào)護

聲帶小結具有病程較長、易復發(fā)的特點，因此日常調(diào)護十分重要，在治療過程中，強調(diào)低語講話，必要時禁聲，盡量讓聲帶得到充分休息。當聲音開始恢復時，不要高聲談笑，尤其注意預防傷風感冒。避免情緒波動，保持情緒穩(wěn)定、精神愉快。飲食上忌辛辣、刺激、煎炸、滋膩之物，嚴禁煙酒，多吃養(yǎng)陰潤燥、利濕開音、化瘀散結之物。只要堅持治療，注重調(diào)理，聲帶小結是可治愈的。

4 典型病例

王某，男，21歲，歌手，2016年1月25日初診。主訴：反復聲音嘶啞2年，加重3個月。患者2年前因排練過度覺咽干咽痛，講話費力，逐漸出現(xiàn)聲音嘶啞，經(jīng)休聲后癥狀緩解，以后癥狀時有反復，近3個月來，因用聲過度及感受風寒，聲音嘶啞加重，伴有咽喉干癢、異物感，咯痰不爽。喉鏡檢查見聲帶色暗紅，聲帶邊緣肥厚聲帶前中1/3處見小結樣隆起，聲門閉合不全，雖經(jīng)抗炎等治療，效果欠佳。患者精神疲倦，舌暗苔少舌邊有瘀斑，脈弦細澀。中醫(yī)診斷：慢喉喑；西醫(yī)診斷：聲帶小結。證屬血瘀痰凝兼陰津不足，治宜活血散結，化痰開音，兼滋陰潤燥。擬桂枝茯苓丸合玄麥甘桔湯加減。藥用：桂枝6g，茯苓12g，丹皮10g，赤芍10g，桃仁10g，玄參10g，桔梗10g，麥冬10g，甘草3g，沙參10g，青果10g。 每天 1 劑，5 劑，水煎服。同時局部針刺“咽四穴”加合谷少商。治療一周后聲嘶好轉，改為隔日針刺，再治兩周后，聲音基本恢復正常，復查喉鏡，聲帶小結縮小，聲門閉合好轉，發(fā)聲明顯改善。改用中成藥桂枝茯苓丸及玄麥甘桔湯代茶飲并注意日常調(diào)護，三周后復查喉鏡聲帶已完全正常。

按本病例病程較長，曾用西藥消炎對癥治療，但收效不顯。

中醫(yī)病機為久病入絡，血行滯澀，痰濕內(nèi)生，蘊久聚于聲門，則為小結，血瘀氣滯，津液敷布失常，聲帶失養(yǎng)，故見聲帶充血水腫 ，咽喉干燥不適。針對其病機 ，當活血祛痰，養(yǎng)陰利咽，因而施予桂枝茯苓丸和玄麥甘桔湯以化瘀祛痰，利咽散結，切中病機。喉部是諸經(jīng)循行和交會之處，通過局部針刺咽四穴為主使針感直達病所，祛邪利竅，加速痰瘀消散，循經(jīng)取穴針刺治療使經(jīng)絡疏通，氣機通暢，瘀去痰消則喉清音亮。

參考文獻

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[2]李云英，薛宗義，莫莉莉.聲帶小結患者甲皺微循環(huán)改變及中藥金喉片對其影響[J].中國中西醫(yī)結合耳鼻咽喉科雜，1996，4(4)：170-172.

[3]劉 蓬.從四診資料探討聲帶息肉與小結同血瘀的關系[J].中國中西醫(yī)結合耳鼻咽科雜志，1998，6(3)：131.

[4]王 龍.金嗓散結丸治療聲帶小結臨床療效觀察[J].臨床醫(yī)藥實踐雜志，2004，13(5)：379-380.

[5]姚文龍.盛燦若教授運用咽四穴治療咽喉病的經(jīng)驗[J].南京中醫(yī)藥大學學報，1999，15(1)：35.