從肝辨證論治耳鳴

肖玲輝 扈曉宇 高娜

耳鳴是指無外界聲源刺激,而耳內主觀上有聲音感覺為主要特征的病證[1],可發生于單側或雙側。耳鳴是一種病因復雜的臨床常見病,可單獨出現,亦可伴見他病,通常伴有煩躁、失眠、注意力不集中,嚴重者可影響患者的生活或工作,降低患者生活質量,人群中耳鳴發生率為13%～18%[2]。筆者從多年的臨床實踐中認識到耳鳴的發生發展和肝關系密切,正如《類證治裁》云：“肝膽乃風木之臟,相火內寄,其性主動,主升,或由身心過動,或由情志郁勃……以至目昏耳鳴”,耳鳴多責之于肝。而臨床觀察亦發現耳鳴在各種原因引起的病毒性肝炎、肝炎后肝硬化、脂肪肝、自身免疫性肝炎等慢性肝病患者中發生率較高,耳的功能正常與否與肝關系密切。筆者在臨床中從肝論治耳鳴,辨病與辨證相結合,取得較好療效。現將臨床中從肝辨證論治耳鳴的心得體會介紹如下：

1 從肝論治耳鳴的理論探討

1.1 肝主疏泄,調暢耳竅氣機

《素問·臟氣法時論》云：“氣逆則頭痛、耳聾不聰”,《素問·六元正紀大論篇》又云：“木郁之發……甚則耳鳴旋轉”。肝者,將軍之官,主升發疏泄,調節全身氣機的運行,若氣機調暢,疏泄適度,氣血和調,則清陽得升,清竅得養。若肝的疏泄功能失調,肝失條達,或情志抑郁,肝氣不舒,氣機郁結,或暴怒傷肝,氣郁化火,升發太過,則氣機逆亂,隨經絡上擾清竅入耳,清竅壅塞,則可致耳鳴、耳聾。同時若肝郁化火,郁火日久,易灼傷陰液,致耳失濡養,則進一步加重耳鳴、耳聾。

1.2 肝主藏血,耳受血而能聽

《素問·臟氣法時論》云：“肝病者……虛則目無所見,耳無所聞”。肝藏血,通過肝的疏泄功能保持血液通暢運行,其藏血的功能保障各臟腑器官功能的正常發揮,肝能夠調節入耳的血量,耳受血而能聽。只有肝藏血的功能正常,血液才能正常輸布,肝血充足才能上榮濡養清竅,則聽覺正常。耳主聽覺的功能需要肝血的濡養和肝氣條達,若肝血虧虛,耳受血不足,耳竅失養,則出現聽覺失聰,耳鳴眩暈等癥。

1.3 膽經循耳,肝借膽脈通于耳

《靈樞·經脈篇》云：“膽足少陽之脈,……其支者,從耳后入耳中,出走耳前至目銳眥后”。足少陽膽經循耳,肝膽互為表里,足厥陰肝經上巔頂借膽經亦通于耳。《素問·臟氣法時論》又云：“厥陰與少陽氣逆,則頭痛,耳聾不聰”,在臨床上,肝膽氣逆常易循經上逆累及耳竅。《素問·熱論》云：“傷寒……少陽受之……其脈循脅絡于耳,故胸脅痛而耳聾”,肝膽氣機不暢或感受外邪,可通過膽經上擾于耳致耳鳴、耳聾。在臨床耳病實證中,肝膽功能失調是最常見、最重要的致病因素之一,故有“耳病實則肝膽”、“肝膽為實證耳病之源”之說[3]。

1.4 腎開竅于耳,主髓藏精,肝腎同源,精血互生

《素問·陰陽應象大論》云：“腎主耳……在竅為耳”,《證治準繩·雜病·耳》云：“氣通乎耳……腎氣充足,則耳聞而聰”。腎有主宰耳的生理發育及生理活動的作用。腎輸送五臟精氣,腎精充足,上濡耳竅,則聽覺敏捷。肝與腎密切相關,肝藏血,腎藏精,肝腎同源,精血互生,肝血須依賴腎精的滋養生化,腎精又須肝血化精不斷地補充。如果肝血不足,則腎精生化無源,髓海空虛,耳竅失養,則發耳鳴。若肝陽上亢,消爍陰精,亦會出現腎精損耗,髓海虧空,導致耳鳴。

2 耳鳴從肝論治的中醫辨證要點

《醫學準繩六要·治法匯》云：“耳鳴、耳聾,需分新舊虛實”,明趙獻可《醫貫》亦提出：“耳鳴以手按之而不鳴或少減者,虛也；手按之而愈鳴者,實也”。筆者根據患者的耳鳴特點及全身癥狀,結合舌脈,將耳鳴分為實證和虛證,可較好的總結概括出耳鳴的病程發展特點,并體現了中醫辨證論治的思想。

2.1 實證耳鳴

實證耳鳴多為肝火、外邪、瘀血等所致,實邪蒙蔽清竅,耳竅功能失常而致耳鳴。根據病因不同可分為肝火上炎、肝氣郁結和肝膽濕熱三個證型。

2.1.1肝火上炎,耳竅失和

此證多因患者素體陽盛、郁怒傷肝、肝火上亢,或感受熱邪,火性炎上,導致陽熱亢于上,肝火循經上炎,上擾清竅,耳竅失和而致耳鳴。《類證治裁·卷六》云：“有肝膽火升,常聞蟬鳴者”,《雜病源流犀燭·卷二十三》又云：“肝膽火盛,耳內蟬鳴,漸至耳聾”。此證型耳鳴多于惱怒后加重,或如聞風雷聲,或如聞潮聲,多兼有耳脹耳痛、流膿,同時多伴有頭脹痛、面紅耳赤、眩暈、口苦咽干、心煩、夜寐不安、煩躁不寧、小便黃、大便干結、舌紅苔黃、脈弦數有力等。治療以平肝伐木、清肝瀉火為法,可予龍膽瀉肝湯加減。方用龍膽草15g、梔子15g、黃芩15g、澤瀉15g、車前子15g、柴胡15g、生地15g、當歸15g、白芍15g。在臨床運用中,需針對肝為風木之臟,主疏泄、喜條達、體陰而用陽的生理病理特點,結合患者肝火產生的原因加減配伍用藥。因肝郁化火者宜在清肝瀉火基礎上配伍疏肝解郁、辛散調暢氣機之品,并在清肝火的同時配伍養陰柔肝之品以免傷肝陰。

2.1.2肝氣郁結,瘀阻耳竅

肝主疏泄,調節全身氣機的運行。若肝失條達,氣機郁滯,氣郁血滯,脈絡之血則不能上榮清竅而出現耳鳴。《景岳全書·卷二十七·耳病源流》云：“耳聾者,總氣閉不通耳”。此證型耳鳴可隨情緒而變化,平素多見情志不寧、耳部脹悶不適,臨床表現多伴有胸脅或少腹脹痛、走竄不定、情志抑郁、善太息、頭痛或眩暈,口干口苦、夜寐欠佳、舌質暗紅或有瘀點,脈弦細澀等。治療以疏肝理氣、化瘀通竅為法,可予柴胡疏肝散加減。方用柴胡15g、陳皮15g、川芎15g、香附15g、枳殼15g、芍藥15g、丹皮15g、甘草3g。在臨床運用中,因此類耳鳴患者常伴有情緒不寧、夜寐不佳的癥狀,可配伍解郁寧神之品,如郁金、合歡皮、遠志等。

2.1.3肝膽濕熱,蘊結耳竅

患者感受濕熱之邪或長期過食肥甘厚味生濕助熱,濕熱蘊結于肝膽,肝的疏泄功能失常,肝氣失于條達,肝膽濕熱循經上行,上逆于耳竅而發病,出現耳鳴耳聾。此證型耳鳴可兼見耳痛,甚者可見耳內流膿,臨床表現多伴有脅肋脹痛、灼熱、口苦泛惡、納差、腹脹、小便短赤或黃,大黃干結或粘滯,舌紅苔黃膩,脈弦數或弦滑。治法以清熱利濕、清肝利膽為主。此證宜根據濕熱孰輕孰重分別論治。若口干口苦明顯、大便干結、舌紅苔黃而干者為熱重于濕,可予龍膽瀉肝湯加減。方用龍膽草15g、梔子15g、黃芩15g、澤瀉15g、車前子15g、柴胡15g、生地15g、當歸15g。若口渴不飲,大便粘滯,苔黃膩者為濕重于熱,可與茵陳五苓散加減。方用茯苓15g、澤瀉15g、豬苓15g、白術15g、梔子15g。

2.2 虛證耳鳴

虛證耳鳴是由于臟腑虛損,清竅失于濡養或腎精耗損,水不涵木,肝陽上亢,上擾清竅所致,臨床主要見于肝血不足及陰虛陽亢兩證。

2.2.1肝血不足、耳竅失養

肝主藏血,有調節全身血量的作用,肝氣條達,肝藏血的功能正常,氣血運行通暢,血液才能正常輸布,上榮于耳竅,使其發揮正常功能,若肝血不足,血液不能上榮,則清竅失養而致耳鳴。此證型耳鳴多鳴聲低微,或如蟬鳴,多于疲勞后加重。臨床表現多伴有面色少華、眩暈乏力、兩目干澀、脅肋隱痛、失眠多夢、爪甲不榮、舌質淡、苔薄白、脈弦細弱等。治法以柔肝養血,活血通竅為主。可予四物湯加減,方用當歸15g、川芎15g、熟地15g、白芍15g、桑椹15g、女貞子15g、黃精15g、雞血藤15g。

2.2.2陰虛陽亢、上擾清竅

葉天士云：“肝血腎液內枯,陽擾風旋乘竅”。或久病體虛、或思慮過度、或房事不節等致腎精耗損,髓海

空虛,耳竅失于濡養,則致耳鳴。同時,由于腎精不足,不能滋養肝木,出現肝陰不足,陰虛則陽偏亢,肝陽上亢,上擾清竅,出現耳鳴。此證耳鳴以肝腎不足,髓海空虛為主,其耳鳴如蟬叫,多伴眩暈、腰膝酸軟、口燥咽干、虛煩、夜寐多夢或失眠,舌紅苔少,脈弦細數等,治宜補益肝腎,平肝熄風。可予天麻鉤藤飲加減,方用天麻15g、鉤藤15g、石決明15g、杜仲15g、牛膝15g、桑寄生15g、山萸肉15g、桑椹15g、梔子15g、黃芩10g、茯神15g、夜交藤15g。

3 典型病例

王某,男,51歲,2015年2月26日初診。主訴：持續兩側耳鳴1月。既往20年慢性乙型肝炎病史,平素急躁易怒,就診前2天曾與人發生爭執。現兩耳嗡嗡作響、右脅脹痛、口苦、心煩、夜寐不安、小便黃、大便干結、舌質紅、苔黃、脈弦數。四診合參,本病當屬祖國醫學耳鳴范疇,證屬肝火上炎,耳竅失和證。治以清肝瀉火、理氣通竅為法,予龍膽瀉肝湯加減。方用龍膽草15g、梔子15g、黃芩15g、澤瀉15g、車前子15g、柴胡15g、生地15g、當歸15g、白芍15、香附15g、延胡索15g、石菖蒲15g,每日1劑,水煎服,7劑。2015年3月9日二診,患者述兩耳仍有耳鳴,但耳鳴癥狀較前減輕,口苦、心煩癥狀基本消失,右脅脹痛、夜寐不安癥狀緩解,小便黃、大便可、舌質紅、苔黃、脈弦數。效不更方,仍以清肝瀉火、理氣通竅為法,上方減梔子,加合歡皮15g,每日1劑,7劑。2015年3月18日三診,患者述耳鳴癥狀較前明顯減,偶有口苦及右脅脹痛,夜寐欠佳,小便黃,大便調,舌質稍紅,苔薄黃,脈弦。治則不變,上方去龍膽草,加酸棗仁15g,石斛15g,每日1劑,7劑,2015年3月26日四診,患者耳鳴癥狀消失,未訴其他不適,另予上方5劑鞏固療效。3月后隨訪未復發。

按語：本例患者平素急躁易怒,兩耳嗡嗡作響,且臨床癥狀右脅脹痛、口苦、心煩、夜寐不安、小便黃、大便干結,結合舌脈,為實證,辨證為肝火上炎,耳竅失和證。患者因肝火上犯,蒙蔽清竅而致耳鳴。方用龍膽瀉肝湯為主方隨癥加減以清肝瀉火、理氣通竅,配伍生地、當歸、白芍養血滋陰之品,瀉火而不傷陰,辨證及選方準確,服藥一月后,患者癥狀基本消失,未再復發。

4 結語

現代醫學認為,耳鳴、耳聾、聽力下降是由于耳內微循環障礙、缺血、缺氧所致,或顱內占位性病變等[4]。中醫古籍稱耳鳴為“聊啾”、“顱鳴”、“苦鳴”、“蟬鳴”等。耳鳴是整體反應于耳的癥狀,所以應辨證論治,從整體出發,方能取得較好療效。肝與耳關系密切,筆者根據中醫理論,結合耳鳴的病因病機,通過從肝著手辨證論治耳鳴取得較好療效。臨床實踐中,耳鳴的治療需分虛實,實證以清肝瀉火、疏肝解郁、清熱利濕、活血通竅為主,虛證則以柔肝養血為主,辨病與辨證論治相結合,辨證用藥,以達到調整陰陽,恢復機體平衡的目地。在臨床運用中,又需根據患者基礎疾病、兼癥的不同及病情變化,靈活加減用藥,辨病與辨證相結合,達到標本兼治,通竅開閉的目的,體現了中醫理論特色,獲得較好療效。