四妙勇安湯加減在眼科疾病中的應用探討

董志國，王大虎，劉新泉，江 丹，張殷建

四妙勇安湯源于《驗方新編》，具有清熱解毒、活血止痛的功效，是中醫外科常用的良方，臨床主要治療毒熱壅盛所致的瘡疽癰瘍之證，近現代醫家則多用于熱毒型脫疽，效果堪稱良佳。全國高等中醫藥院校教材《方劑學》（六版）[1]等書均將此方列為治癰劑的重點方劑，以之作為治療熱毒熾盛之脫疽的代表方付諸教學傳授和臨床使用。本文就其在眼科疾病中的運用經驗進行總結，為眼科臨床醫師治療眼病提供治療思路，以期發揮其更大的價值，更好地解除患者痛苦。

1 眼底血管疾病

眼底血管疾病臨床上較為常見，常易引起出血以致失明，治療本著急則治其標的原則，出血早期以止血為主，中期以止血活血為主，后期多以活血化瘀治療。中醫藥在出血性眼病的治療上具有很大的優勢，止血活血的雙向調節作用在臨床上得到廣泛的使用。臨床醫家善用四妙勇安湯治療多種眼病，可見此方在臨床醫家手里的分量。

1.1 糖尿病視網膜病變

糖尿病視網膜病變（DR）是糖尿病引起的嚴重并發癥之一，其最顯著的特征是視網膜微血管的損害。諸多醫家深研古方，結合自身經驗，運用四妙勇安湯治療DR皆取得不錯的療效。

楊月花[2]認為DR的發病機制中，陰虛燥熱為其發病的始動因素；“痰”與“瘀”為該病的兩大病理產物；肝腎虧虛又是該病日趨加重的關鍵因素。基于上述病機，以六味地黃丸合四妙勇安湯為基礎加減化裁治療單純型DR患者60例，其中對照組30例常規西藥治療，治療組30例在此基礎上加用中藥，處方：山茱萸15 g、生地黃15 g、山藥 15 g、牡丹皮 9 g、澤瀉 9 g、茯苓 9 g、玄參 30 g、金銀花 15 g、丹參 9 g、三七9 g、生甘草6 g。共3個療程（90 d），兩者療效比較，總有效率的差別有顯著意義（P＜0.05）。二方合用，養陰補腎固其本，祛痰除瘀治其標，發揮清熱潤燥，祛瘀化痰，補腎養肝之功，臨床證實療效確切。

李紅剛[3]認為既然四妙勇安湯能夠治療脫骨疽，則必有促進代謝、改善血液循環作用，故推而廣之，用來治療玻璃體積血。臨床治療1例DR導致的玻璃體積血患者，處方用玄參40 g、金銀花30 g、當歸15 g、甘草 10 g、丹參 30 g、三七粉 6 g、茯苓 15 g、澤瀉 15 g、黃芪 20 g、黨參 15 g、酸棗仁 10 g、遠志 10 g，經1個月的加減治療，眼底清晰，視力得以提高。作者認為以四妙勇安湯為主方治療本病，全方組成既有中醫理論依據，又有現代藥理學研究根據，同時兼顧患者全身情況予以辨證施治，故臨床療效顯著，并可防止復發。

鄭文學[4]應用四妙勇安湯治療眼底出血證，收到了滿意的療效。其組成金銀花30 g、玄參30 g、當歸15 g、甘草10 g。其中，新鮮出血者加三七，氣血虛者加黃芪，陰虛者加生地黃，病程后期“久病損陰”，加用熟地黃、山茱萸。

陸萍[5]總結鄒菊生治療消渴病經驗，認為本病是由脾弱胃強所致，病機為胃火偏旺，灼津成瘀，留阻脈道，脈絡瘀滯，久瘀生熱，瘀熱則津傷，血不循經則溢于脈外，故見遮蔽內障。血稠黏乃屬胃火旺，灼津成瘀，脈絡瘀熱交阻，故采用治療脈管炎方，四妙勇安湯加蒲公英治療。在本病早期治療以和營清熱、活血降糖為主，見到眼底出血則以和營止血降糖治療，到中、后期以益氣養陰、和營活血為主。血稠成瘀用增水行舟法，應以養陰生津，佐以活血才能使脈絡通行。DR繼發虹膜睫狀體炎和出血性青光眼，是糖尿病內毒素反應所造成，用四妙勇安湯加蒲公英持續使用，可以防止這些并發癥發生。

1.2 視網膜靜脈周圍炎

視網膜靜脈周圍炎（Eales病）又稱青年復發性視網膜出血，現代醫學認為是一種特發性閉塞性血管病變，主要累及視網膜周邊部，可見血管旁白鞘，廣泛周邊部無灌注區及新生血管形成，病因不明[6]，以反復性眼底出血為特點。

曾明葵[7]認為視網膜靜脈周圍炎多由心腎陰虧，水火不濟，虛火上炎，灼傷目絡，脈絡破裂，血溢于外所致。特征是反復出血，多因虛火上炎之故。中醫認為出血必有瘀血，血水同源，血不利則為水，治療采用滋陰利水、涼血散血，處方以四妙勇安湯加味（生地黃 20 g、炙甘草 12 g、知母 10 g、白及 15 g、白蘞12 g、梔子 10 g、澤瀉 15 g、豬苓 10 g、三七粉 5 g），治療18例（32只眼）Eales病患者，并以常規療法為對照治療2個月，觀察內皮素-1（ET-1）、一氧化氮（NO）、血小板活化與血管內皮細胞受檢指標的變化。結果觀察組總有效率為90.63%，復發率為6.25%，對照組有總效率為76%，復發率為16%；ET-1、NO、血小板活化與血管內皮細胞受檢指標的改善均優于對照組。研究表明四妙勇安湯加味治療視網膜靜脈周圍炎可能是通過調節血管內皮細胞分泌功能來舒張血管、降低血管阻力、改善微循環、促進積血的吸收，從而達到良好的治療效果。

1.3 視網膜靜脈阻塞

視網膜靜脈阻塞是常見的眼底血管病，致盲率高，屬中醫眼科“暴盲病”范疇。

高青[8]認為本病多為火熱內蘊，因血熱而致血瘀，瘀熱互阻于目絡，而致視物不清；或因病久，熱傷氣陰，兼見氣血陰陽之不足，更使脈絡瘀阻，導致視功能損傷。治療關鍵在于清熱與化瘀，故選用本方加減治療視網膜靜脈阻塞32例（32只眼），包括中央靜脈阻塞23例，分支靜脈阻塞9例。主方金銀花30 g、玄參 30 g、當歸 15 g、甘草 10 g；辨證為氣虛加黃芪，血虛加阿膠，陰虛加生地黃、女貞子，陽虛加補骨脂、仙靈脾，新鮮出血加槐花、三七，后期傷陰加熟地黃、山茱萸。3個療程（9周）后與四物湯合用，以加強活血化瘀力度。結果23例中央靜脈阻塞者總有效率91.3%；9例分支靜脈阻塞者，總有效率100%。兩者總有效率為93.7%。中醫治療效果良好。

2 眼眶假瘤、突眼

眼眶炎性假瘤屬于眼眶非特異性炎癥范疇，是一種特發性的無明顯病因的非特異性肉芽腫，因病變外觀似腫瘤，故稱為炎性假瘤，是引起眼球突出的常見原因之一。

李玉濤[9]治療2例均有突眼、外斜及復視患者。1例西醫診斷為“右眼眶內假瘤”，中醫辨證屬熱毒熾伏、氣血郁結，治療以清熱解毒、活血軟結。方投四妙勇安湯：金銀花 30 g、玄參 30 g、當歸 15 g、生甘草10 g，服藥30劑，右眼視力由0.3提高到1.0，患者痊愈。另一患者西醫診斷為Bosedow氏病性突眼，上直肌麻痹性斜視，中醫辨證屬熱毒深伏、血瘀氣滯。治宜解毒活血，軟堅散結。方投四妙勇安湯加昆布15 g、海藻15 g、柴胡10 g。藥后月余，眼球活動自如，突出度由16 mm減至14 mm，以針刺收功。作者通過辨證認為二者均屬于中醫“熱毒”范疇，熱毒伏結，氣血不行，日久而成，故異病同治，以清熱解毒，活血散結為治則。需要注意的是《驗方新編》囑“一連十劑，永無后患，藥味不可少，減則不效”須遵循，故而取效。

3 葡萄膜炎

葡萄膜炎是一種常見的眼部炎性疾病，是造成視力損害的重要原因，可分為前葡萄膜炎，中間葡萄膜炎、后葡萄膜炎、全葡萄膜炎。其中，前葡萄膜炎是最常見的類型。

周婉瑜[10]總結名醫房定亞教授經驗，認為葡萄膜炎是一種血管炎，相當于中醫的絡病，其病因是先天陽性體質與后天熱邪相搏，形成熱毒，腐絡傷血，在病理上謂絡病瘀滯，氣血失運，形成血瘀、出血、水腫、滲出、甚至化膿。由于在外感和遺傳特異體質的共同作用下，產生炎性因子及多種蛋白酶等引起局部炎性反應，造成小血管炎性病變，這種病變屬毒熱傷絡。在臨證治療中緊緊圍繞熱毒成瘀這一核心，貫穿于葡萄膜炎治療的始終。在證治上概括為衛、氣、血三層，并分而治之。病在氣，眼部血管炎癥以滲出為主，舌紅苔黃，脈數，常用四妙勇安湯（金銀花30 g、玄參 30 g、當歸 20 g、甘草 10 g）加減，清其熱毒；病在營血，常見眼部血管炎癥，多以出血為主，舌質紅絳，脈細數，以犀角地黃湯（水牛角30 g，生地黃24 g，赤芍12 g、牡丹皮9 g）清營涼血止血為治。因葡萄膜炎多同時出現滲出與出血，故四妙勇安湯與犀角地黃湯常聯合應用，取得了較好的臨床效果。

鄒菊生教授運用眼科五輪學說的辨證方法，對眼組織的生理病理進行微觀辨證，認為虹膜、睫狀體、脈絡膜屬血管膜的一部分，葡萄膜炎即為眼部血管性疾病。將四妙勇安湯運用于葡萄膜疾病治療中[11]，治療前葡萄膜炎以四妙勇安湯和營清熱治療，加蒲公英或葛根清陽明胃火，宗《黃帝內經》“白睛赤脈法于陽”理論，加用土茯苓、野蕎麥根等藥清熱解毒、活血通絡，見塵埃狀角膜后沉著物（KP），應用海風藤、石楠葉祛風治療；房水閃輝（+）加金櫻子治療。后期加入葛根升陽散火，并以赤石脂、禹余糧滋潤五臟之陰，以達水火相濟，陰陽調和之目的。治療全葡萄膜炎，在四妙勇安湯基礎上加入龍膽瀉肝湯治療以和營清肝利水，并加用仙靈脾、赤小豆溫陽利水。臨證注意隨證加減，口腔潰瘍加北細辛、白薇；病程后期為提高免疫力，應用豬苓、生黃芪；提高視網膜功能則用菟絲子、黃精等藥物滋陰明目，收效顯著[12]。

4 討論

四妙勇安湯在《驗方新編》中無方名，于福江[13]考證此方，認為此方乃《石室秘錄》所述的一首臨床驗方，載述于奇癥治法、頭角生瘡條：“如人有頭角生瘡……速以金銀花一斤煎湯，飲之數十碗，可少解其毒，可保性命之不亡，而終不能免其瘡口之潰爛也。再用金銀花、元參各三兩，當歸二兩，生甘草一兩，日用一劑，服至七日，瘡口始能收斂而愈。”主要用于毒熱內盛而致的瘡疽潰爛之證。其間，先由《古今圖書集成·醫部全錄》予以收錄，繼后又為《驗方新編》引申啟用于脫骨疽治療，“用金銀花、元參各三錢，當歸二兩，甘草一兩，水煎服，一連十劑，永無后患。藥味不可減少，減則不效，并忌抓擦為要”。近世醫家緣引于此，遂作為處方先始依據而加推廣。但因囿于方名未妥，鑒引不便，故參照《驗方新編》收載的另一首治瘡癰之類方“四妙湯”（金銀花、黃芪、當歸、甘草）同時結合本方特點，遂命之以“四妙勇安湯”一名。五版《方劑學》教材認為，本方組成為“金銀花、元參各三兩（90 g），當歸二兩（30 g），甘草一兩（15 g）。 ”功用清熱解毒，活血止痛。主治：脫疽熱毒熾盛型。馬立人[14]提出運用此方的指征是：肢體腫脹，皮膚發紅，發熱、灼疼，脈數大，舌質紅，苔黃厚或黑苔。運用時應注意：（1）原方組成藥物不可少；（2）患者體質較健康；（3）甘草大量使用時，最多連服 7 劑；（4）有心血管系統疾病者，甘草應減量；（5）腎功能不全者慎用。

四妙勇安湯方中金銀花氣血兩清，量大力專效宏，為主藥，上海市名中醫鄒菊生教授在金銀花缺貨時常以連翹代替。玄參具有“清熱涼血、瀉火解毒、滋陰”功效，因本品性味苦咸寒入血分，既能清熱涼血，又能瀉火解毒，可助金銀花清熱解毒，臨床上可用治肝經熱盛，目赤腫痛，可配梔子、大黃、羚羊角等藥用，如玄參飲（《審視瑤函》）。筆者通過查閱文獻發現，古籍《神農本草經》記載玄參“補腎氣，令人目明”，關于明目作用，張錫純《醫學衷中參西錄》載：“《本經》又謂玄參能明目，誠以肝竅于目，玄參能益水以滋肝木，故能明目。且目之所以能視者，在瞳子中神水充足，神水固腎之精華外現者也，以玄參與柏實、枸杞并用，以治肝腎虛而生熱，視物不了了者，恒有捷效也。”筆者認為玄參入腎經，補充下元，下元充足，令人目明；同時，下元足，則上濟心火，心火正常，水火既濟，血脈之炎火如常，上焦火熱病情即可消散。現代醫家運用四妙勇安湯治療眼部疾病，運用此方加減時多重用玄參30 g，雖沒有詳細說明此功效，卻也收到較好的療效。可見辨證準確是一方面，玄參的“補腎氣，令人目明”作用同樣不可小覷，眼科醫生應予以重視，如臨證時辨證用藥，有一石二鳥之功。當歸養血活血，可行血氣之凝滯，又有去瘀生新之意。甘草調和諸藥。

現代臨床研究表明，四妙勇安湯有抗炎作用[15]，對心血管系統疾病[16-17]、周圍血管性疾病[18]有明確療效，并可降低糖尿病患者全血黏度（高切變率、低切變率）及血漿黏度值，提高紅細胞最大變形指數，從而改善血液黏滯性，改善神經組織的營養及功能[18]。現代藥理研究結果顯示[19]：玄參可擴張血管，促進局部血液循環而有消除炎癥作用；金銀花有抗菌、抗病毒及抗內毒素作用，可增強白細胞及炎性細胞吞噬，加快出血吸收，提高機體免疫功能；當歸可抑制血小板聚集，有抗血栓作用，并可有效擴張血管，改善微循環，抗缺氧，同時具有增強人體非特異性免疫及細胞免疫和體液免疫功能；甘草有抗炎，抗變態反應作用。

通過對以上文獻的整理研究，我們對應用四妙勇安湯治療眼病有如下體會：（1）尊古法。《驗方新編》載本方應用要“一連十劑，永無后患，藥味不可少，減則不效”，經臨床證實多取效，故須遵循。（2）異病同治。四妙勇安湯原用于外科疾病，眼科醫家應用到眼科，充分體現了中醫學異病同治的治療法則。（3）衷中參西。應該在中醫學辨證論治的前提下，中西互參，借用現代醫學對于疾病的認識，結合自身臨床經驗深入思考，把現代醫學微觀研究成果的“象”，通過中醫基本理論知識予以取類比象，深化中醫學的微觀辨證，為現代中醫治療難治眼病提供思路。

綜上所述，在尊古法、古為今用、異病同治的思想指導下，四妙勇安湯在眼科應用上有一定的優勢。但是，從文獻檢索時間性與內容分析，運用四妙勇安湯治療眼科疾病雖然取得了一些療效，但多是 “舊事”，且多為個人經驗之類的零散報道，在堅持循證醫學的今天，在重拾經典方劑的同時，更要進行創新發揚，深入研究其治療機制，為其在臨床上的推廣應用奠定堅實的理論基礎。