國醫大師廖品正基于玄府理論探析青光眼的視神經保護

趙 穎 ，潘金花 ，張來林 ，路雪婧 ,2

玄府之名，由來甚遠，物如其名，玄機微妙。升降出入，無器不有；滯而不通，是為郁閉。玄府通暢則升降有序，玄府閉塞則諸病由生。人體神機出入、言、聽、視、動等生理活動均與玄府宣通與否有關。國醫大師廖品正多從玄府理論出發，認為青光眼視神經病變發生多與玄府郁閉相關，玄府郁閉則升降出入障礙，精、氣、血、津液不能上注于目，精明之樞得不到精、氣、血、津液的充分濡養，神光不能發越而終成本病。

1 玄府理論探源

“玄”，深、遠、透徹、通達之意。 “府”，藏、聚集、臟腑之意。玄府的概念首推《素問·水熱穴論篇》，文中寫道：“勇而勞甚則腎汗出，腎汗出逢于風，內不得入于臟腑，外不得越于皮膚，客于玄府，……所謂玄府者，汗空也。”古漢語中“空”和“孔”通用，可見“玄府”一詞當時指皮膚的汗孔。金·劉完素《素問玄機原病式》云：“玄府者，謂玄微府也。然玄府者，無物不有，人之臟腑、皮毛、肌肉、筋膜、骨髓、爪牙，至于世之萬物，盡皆有之，乃氣出入升降之道路門戶也?！鼻濉ぱρ夺t經原旨》中指出：“氣門，玄府也。所以通行營衛之氣，故曰氣門?！倍呓詮娬{玄府乃氣機運行的門戶。廖老認為，夫氣者，人之根本也，形之主、神之母，三才之本，萬物之元，氣是人體生命活動的根本，凡精血的濡養、津液的輸布均與氣的升降出入密切相關。而玄府為“氣出入升降之道路門戶”。玄府通利，氣機運行暢通，各臟腑經絡的生理活動、血液的生成與運行、津液的輸布和排泄得以正常進行，人體得以溫煦和濡養；玄府壅塞，氣機運行不暢，則意味著疾病發生。

2 玄府郁閉為青光眼視神經病變的重要病機

劉完素謂：“故知熱郁于目，無所見也。故目微昏者，至近則轉難辨物，由目之玄府閉小也，隔縑視物之象也，或視如蠅翼者，玄府有所閉合者也?！盵1]提出目昧不明的病機乃“目之玄府郁閉”。明代樓英《醫學綱目》曰：“目盲，耳聾，鼻不聞臭，舌不知味，手足不能運用者，皆由其玄府閉塞，而神氣出入升降之道路不通利?！蓖蹩咸谩蹲C治準繩》中認為青盲乃玄府郁遏不能發此靈光耳，目昏花、青盲均與玄府閉塞有關[2]。《審視瑤函》指出：“眼乃五臟六腑之精華，上注于目而為明，如屋之有天窗也，皆從肝膽發源，內有脈道、孔竅，上通于目，而為光明，如地中泉脈流通，一有瘀塞，則水不通矣?！盵3]目為玄府，目中亦有玄府，目中玄府不利，則通光脈道壅塞，通光之竅遂閉，目即昏花。目昏、目昧不明均為青光眼的臨床表現，而青盲為青光眼嚴重的并發癥，即青光眼視神經病變，其基本病因均為目中玄府幽邃之源郁遏，神光不得發越，目失精明。廖老認為，目中玄府為精、氣、血等升運出入之通路門戶。夫目五輪，集聚五臟六腑精華，玄府通利，則營衛流行，氣血暢達，臟腑精氣方能源源不斷上注于目，目得以視萬物，別黑白，審長短。玄府郁閉，臟腑功能失和，氣血津液失調，眼病乃生。

在中醫眼科中，青光眼屬于五風內障的范圍。大哉目之為體，乃先天之空竅，肇始之元明，經絡之精華，榮衛之膏液。若玄府郁滯，溝通精、氣、血等升降出入的通路郁閉，則目失滋養而視物昏，甚至目無滋養而三光絕。正如《審視瑤函》所說：“神膏、神水、神光、真血、真氣、真精，皆滋目之液也。……血養水，水養膏，膏護瞳神，氣為運用，神則維持?！睔狻⒀?、津液、精神的升降出入皆有賴于玄府的通利，一旦玄府閉塞，水輪元明之功能受阻，目病乃生?！锻馀_秘要》言本病為“如瞳子翳綠色者，名為綠翳青盲”，“此疾之源，皆從內肝管缺，眼孔不通所致也”。廖老認為，風火上攻頭目，或伴有氣郁、痰火上攻造成肝郁化火、痰火上擾、肝膽火熾、陰偏盛或陽偏盛等多種原因，導致氣血失和，經脈失利，以致目中玄府幽邃之源郁遏閉阻，瘀滯神水，血瘀氣滯，目系失養，青盲乃發。廖老師從眼科名家陳達夫教授，秉承眼科六經辨證的理論與方法將六經辨證與玄府理論相結合，她認為玄府郁閉是青光眼發病的病理基礎，亦為青光眼視神經病變的重要病機，玄府為氣機升降出入之要道，目內玄府升降出入通利則目能為用，目中玄府郁閉則通光之道蔽塞，精氣上承障礙，神光不能發越而成本病。

3 開通玄府，以助視神經保護

青光眼是一種以不可逆、進行性視功能損害為特征的視神經退行性病變，是導致人類失明的三大致盲眼病之一。研究表明[4-5]，青光眼導致視功能損傷的病理基礎是視網膜神經節細胞（retinal ganglion cells,RGCs）的進行性死亡和視神經纖維的丟失，且RGCs的死亡常導致視功能發生不可逆的損害。隨著社會經濟的發展，青光眼的治療觀念逐漸改變，青光眼的視神經保護治療成為當前青光眼治療研究的主要動向和突破點。

廖老臨床治療本病緊扣玄府郁閉這一重要病機，倡導開通玄府，恢復其“開闔通利”之特性，使氣、血、津、液轉運如常。玄府通利，臟腑之精氣始得上承于目，且目之濁氣可降，神機運轉則目明；若玄府閉塞，脈道、孔竅輸送障礙，臟腑之精氣不能上達，目之濁氣亦不能降，神無所用則青光眼發生。目中玄府通利，則營衛流行，氣血暢達，脈絡流利，神水暢通，視神經得以保護。廖老認為，青光眼乃通光脈道塞而神水不通，譬地之井泉，泉脈既塞，何以流通？久而不通，何以為用？惟行其勢以救之。廖老在臨證時常輔以宣通發散之品，以助玄府的通利。宣通發散之品，首推風藥，《脾胃論》言：“味薄風藥，升發以伸陽氣，則陰氣不病，陽氣生矣。”[6]風藥能升發陽氣而宣通郁滯，其性辛香升散、走竄，亦有助于通經活絡，通利玄府。常用藥物有麻黃、麝香、羌活、防風、川芎、燈盞細辛等。其次是理氣活血藥，氣之所用，無所不至，氣的升降出入正常且運動不息，才能推動目竅玄府的暢通?！蹲C治準繩·雜病·七竅門》中所言“目之經絡中往來生用之氣”，此“生用之氣”為先天元陽之氣。元陽之氣沖和流暢，則目視精明；若有郁滯，目中玄府不暢，眼病乃生。血為陰物，性本靜，行其勢也，不行則凝，凝則滯而不通，久致目中玄府閉遏，發為本病。而目中玄府為榮衛、血氣等升運出入之通路門戶，玄府郁閉則氣血轉運失常，愈演愈烈。廖老臨床常以行氣活血之劑治療本病，以宣通氣血運行而達通玄府、護神光的功效。常用藥物有青皮、柴胡、川芎、赤芍、當歸、丹參、黃芪等。近年來，一系列青光眼的基礎及臨床研究發現，中藥通過宣通發散、理氣活血功效而起到開通玄府，保護視神經的作用[7-10]。燈盞細辛及其提取物具有擴張血管、改善循環、增加血流量等作用[11]，其通絡活血、改善微循環的功效促進玄府的開闔通利，氣血津液的運行，對視神經表現出保護作用[12]。丹參活血化瘀，促進氣血津液在玄府中流通，有保護視神經作用[13]。川芎嗪能夠有效改善眼部微循環，降低血黏度，促使血流速度加快，從而使玄府宣通功能恢復，也具有視神經保護作用[14]。黃芪益氣利水，擴血管，改善微循環的作用可恢復玄府的開闔通利之性，使氣血暢達，脈絡流利，神水暢通，視神經得以養護。

4 小結

玄府作為氣液流通的基本道路，關鍵在于以通為重。而青光眼發生重要病機為目中玄府郁閉，臟腑功能失和，氣液、血脈、榮衛、精神不能升降出入，通光脈道壅塞。廖老臨證時緊扣病機，尤其注意運用宣通發散之品，舒其血氣，調其營衛，恢復目中玄府通利之性，使目中神水暢達不滯，升降出入之門戶有序，以達視神經保護的目的。玄府通利，氣血津液暢達，目中竅道通利，神水暢通，視神經得以保護，器官乃用，神光精明。