敏感性皮膚再認識

宋志強 葛蘭

400038重慶，陸軍軍醫大學西南醫院皮膚科

敏感性皮膚（sensitive skin）描述的是一種由多種因素誘發的包括緊繃感、刺激感、燒灼感、疼痛感及瘙癢感等在內的自覺癥狀和（或）出現紅斑、水腫、毛細血管擴張、干燥、脫屑等臨床體征的皮膚狀態［1-7］。除了敏感性皮膚的名稱外，國外還有包括敏感性皮膚綜合征（sensitive skin sydrome）、不耐受皮膚（intolerant skin）、反應性皮膚（reactive skin）、超反應皮膚（hyperreactive skin）等名稱［6-8］。據統計，全世界30%～50%的人遭受皮膚敏感的困擾，他們往往不能隨意嘗試皮膚護理產品，承受較大的困惑或痛苦。然而，經典的皮膚病教科書上并沒有敏感性皮膚的定義和介紹［5，9-11］，敏感性皮膚是皮膚科術語還是消費者的通俗語言，是否應該納入皮膚病學教科書作為獨立疾病名稱一直存在爭議［5-6］。從皮膚病學的角度正確理解敏感性皮膚及其與相關疾病的關系是合理處理此類患者的基礎。

一、敏感性皮膚的認識起源

據記載，敏感性皮膚這一概念來源于化妝品市場，最早因皮膚科醫生和化妝品企業發現一些人對化妝品不耐受而命名［1，6，9，12］?；谙M者的抱怨，可以清楚地知道“敏感性皮膚”是由部分經常感到自己皮膚不易耐受或較一般人群容易產生反應的人群使用的表達語言。某些類型的化妝品或化妝品的某些成分容易導致或誘發皮膚出現主觀和客觀癥狀（描述中的敏感性皮膚），一些調整過配方的產品則可以用于這種皮膚，而以此命名又可規避化妝品法規中不得宣傳治療皮膚病的限制。所以敏感性皮膚的概念來自美容皮膚和化妝品領域，更多的是為化妝品的研發和營銷所使用，傳統的皮膚病學并沒有這個概念和診斷術語。以其最初的起源看是消費者俗語，并沒有充分考慮其發生的機制和（或）疾病背景。

二、敏感性皮膚的發病情況

由于調查方法的異質性，不同地區報告的敏感性皮膚的發生率差異較大，美國的調查顯示44.6%～52%的人是敏感性皮膚［13］，歐洲為 38.4%［14］，英國51.5%的女性和38.2%的男性報告皮膚敏感［2］。亞洲和中國女性分別為40%～55.98%和36.1%［7］。面部是敏感性皮膚最常累及的部位（85%），但也可出現在其他部位，包括手（58%）、頭皮（36%）、足（34%）、頸部（27%）、軀干（23%）和背部（21%）［15］。

有研究認為，白種人比黑人敏感性皮膚發生率高，而亞洲人更高［9，13-14］，這些推論需要更多的研究證實。一項基于問卷調查的法國研究顯示，白皙的皮膚與敏感或非常敏感性皮膚類型關聯度較大。而美國的一項研究沒有發現在族群間敏感性皮膚患病率存在差異［13］。從季節上看，敏感性皮膚在夏季比冬季的出現更頻繁［16］。女性比男性更有可能患有敏感性皮膚。這可能與女性更頻繁和更多樣地使用個人護理產品有關。另外，男性比女性的表皮厚，使得男性對過敏原和刺激物有更強的耐受性［17］。性激素水平的差異也可能提高女性對炎癥反應的靈敏度［18］。約一半的敏感性皮膚患者在沒有明顯皮膚炎癥的情況下仍有主觀癥狀?；颊咄庥米o理產品后所經歷并表現出來的主觀反應，可能并不一定與看到的皮損癥狀呈正相關［19］。

三、敏感性皮膚的分型探討

由于敏感性皮膚出現的主要是自我感覺癥狀，并不一定伴隨可見的皮膚改變，實驗室檢測結果也常常相互矛盾；而且，學者對敏感性皮膚的認識缺乏統一，不同學者對其定義和分類存在差異。日本學者橫田朋宏［19］曾基于生理參數把敏感性皮膚分成3型：Ⅰ型為屏障功能低下，Ⅱ型為炎癥型（有正常的屏障功能和炎癥變化），Ⅲ型為“假健康型”（屏障功能正常也沒有炎癥變化）。在所有的橫田朋宏敏感性皮膚類型中，在角質層（SC）中可觀察到較高含量的神經生長因子。其中，Ⅱ型和Ⅲ型對電刺激的敏感性增高，表明反應與支配表皮的神經纖維密切相關。Pons-Guiraud［3］把敏感性皮膚分為非常敏感性皮膚（對各種內源性和外源性因素產生反應，常伴有心理上的變化）、環境敏感型（因環境因素改變而出現面紅或潮紅趨勢）和化妝品敏感性皮膚（對特定、確定的美容產品產生短暫反應）。Baumann［19-20］基于問卷調查資料分為4種類型，即S1～S4型。S1型又為痤瘡類型，容易出現開放和閉合型粉刺；S2型又稱玫瑰痤瘡類型，表現為因高溫、辣的食物、情感或血管舒張中的任意一個因素所導致的皮膚潮紅；S3型的特點是出現灼燒感和（或）刺痛感；S4型常與受損的皮膚屏障有關，容易發展成接觸性皮炎和刺激性皮炎。Baumann認為，患者可能會遭受組合的敏感性皮膚類型。例如，一個人可能因為使用某些護膚產品而引起皮膚灼燒感、刺痛感和發展成粉刺，她們可被視為S1S3敏感性皮膚類型。然而，這些分類更多從美容皮膚病或護膚品的角度出發，并不利于了解敏感性皮膚的形成原因和發病機制。

研究發現，敏感性皮膚常與其他炎癥性皮膚病相關［3，6，12，21-22］，如所有診斷為特應性皮炎的患者均稱自己為敏感性皮膚，而且80%的患者為中重度。從傳統的皮膚病學的角度來看，引起敏感性皮膚的原因很多，而臨床上可根據發病原因將敏感性皮膚分為原發性和繼發性。原發性一般由遺傳因素決定，可能與由基因決定的皮膚結構蛋白和脂質的基因表達減少和（或）血管高反應性有關，有些可能是特應性皮炎或玫瑰痤瘡的前期表現［10，12，23-26］。繼發性因素包括炎癥性皮膚?。ㄈ琊畀?、日光性皮炎）、用藥（如糖皮質激素、維A酸、水楊酸）、不恰當護膚和美白治療（換膚綜合征）、微創及有創皮膚治療（激光術后）等，其機制可能是這些因素影響了皮膚屏障功能、血管和表皮神經末梢反應性。

四、科學看待敏感性皮膚和傳統皮膚病學的關系

應當指出，敏感性皮膚并非一種獨立的疾病，而是具有相同和類似表現的癥候群。由于傳統的皮膚病學沒有敏感性皮膚這個概念，將敏感性皮膚當做一種獨立疾病，而對潛在或伴發的皮膚病不重視或視而不見，不但會帶來診斷上的困惑，也無益于開展針對性治療。敏感性皮膚實際上是一種比正常皮膚具有更高反應性的皮膚類型，以高度主觀敏感性為特征，可有或沒有臨床癥狀，可單獨出現或伴有其他的皮膚問題，對健康相關的生活質量有顯著影響［1，7］。

既然敏感性皮膚的敏感性特指皮膚在生理或病理條件下發生的一種高反應狀態［6-7］，它不應作為一個獨立疾病來診斷，對其臨床意義應合理看待。首先，當患者在外用藥物或受到物理刺激后容易自覺皮膚發紅，伴或不伴灼熱、瘙癢或干燥、刺痛、緊繃感，不能耐受普通護膚品時，臨床醫生應想到患者皮膚可能處于敏感狀態，借助一些客觀診斷試驗（包括乳酸刺痛試驗、辣椒素試驗、經表皮水分丟失測定等）可初步確定患者皮膚的敏感狀態，這對指導患者避免誘發因素、選擇合適護膚品有價值。其次，從發病機制上來說，由于敏感性皮膚是一種皮膚狀態，即高反應性、耐受性差或易過敏的皮膚，潛在的發病機制可能涉及皮膚屏障、皮膚神經、血管反應和免疫系統等多方面。再者，敏感性皮膚多是多種皮膚病或潛在疾病的伴發癥狀之一，故其不可能有單一的發病機制。以Baumann的分類為例，S2型的病理生理基礎是血管高反應性和炎癥，S4型主要與遺傳因素決定的皮膚屏障功能障礙及皮膚免疫反應失調相關［19］。敏感性皮膚的多因性決定其在發病機制上的復雜性，將其作為一種獨立的疾病來研究其發病機制顯然是不合適的，也不嚴謹和不可靠。

事實上，敏感性皮膚所對應的癥狀和體征都可以用經典的皮膚病來解釋。同樣以Baumann對敏感性皮膚的分類為例，S1型敏感性皮膚的特點是出現開放或閉合粉刺以及丘疹和膿皰，這可能與化妝品成分（如椰子油和肉豆蔻酸異丙酯）對毛囊皮脂腺功能的作用所致。S2型敏感性皮膚表現為潮紅和面部發紅，可能是后期發展為玫瑰痤瘡的一個預兆（玫瑰痤瘡前期）［8，23，25］，屬于這一類的患者應該接受抗炎的皮膚護理產品以減少炎癥。S3型特點是在用皮膚護理產品或暴露于如風、冷或熱的環境因素時出現皮膚灼燒感和刺痛感，患者僅有主觀感覺但通常不伴有客觀癥狀，可歸屬于刺激性接觸性皮炎的亞型，即感覺/主觀刺激反應（sensory/subjective irritation）或非紅斑/亞紅斑刺激反應（nonerythematous irritation），可能與C型神經末梢敏化或血管反應性相關，部分則可能是非免疫機制介導的接觸性蕁麻疹［10-11］。S4型表現為個體因接觸變應原或刺激物頻繁出現皮膚脫屑、發紅等表現，這些患者多伴特應性皮炎或具有特應性素質，存在皮膚屏障功能障礙而皮膚處于敏感狀態［26］。因此，對這些癥狀或體征，建議仍先給予原發疾病診斷，同時注明伴敏感性皮膚，比如特應性皮炎伴敏感性皮膚，這樣既遵循了經典皮膚病診斷模式和思路，又顯示了導致皮膚敏感的原發疾病及其可能發病機制。

五、敏感性皮膚臨床治療策略

由于不同類型敏感性皮膚在發病機制上的差異，在治療上沒有統一標準方案，可根據不同的發病基礎制定相應的策略。

一般來說，繼發或伴發皮膚炎癥性疾病時要配合使用局部和系統抗炎癥治療，如抗組胺藥物、復方甘草酸片、硫酸羥氯喹片等；外用抗炎癥藥物包括短期使用弱效糖皮質激素軟膏、鈣調神經磷酸酶抑制劑、非甾體抗炎藥物等［6-8］。不伴發皮炎者和皮炎控制好的患者，應注重對皮膚屏障功能的修復，含有甲羥戊酸和煙酰胺的外用制劑已被證實可通過促進膽固醇和神經酰胺的生物合成而改善皮膚屏障功能［27］。此外，基礎研究表明，低劑量生物刺激療法或稱光生物學調控作用［28］可促進細胞腺嘌呤核苷三磷酸合成增加，抑制促炎因子白介素6、白介素1、腫瘤壞死因子α的釋放，并促進膠原合成增多，增加皮膚厚度，可作為上述治療的補充。為減少復發次數，在聯合保濕劑治療的基礎上，長療程間歇抗炎治療應作為一種重要手段。對于伴有紅斑、毛細血管擴張者除常規治療外［25］，可以使用0.5%溴莫尼定凝膠或者0.2%酒石酸溴莫尼定滴眼液外用；辣椒素的選擇性拮抗劑（4-叔丁基環已醇）可抑制辣椒素激活溫度敏感型瞬時受體電位通道，減輕皮膚灼熱、刺痛［29］；真皮內注射肉毒素也可在一定程度上抑制面部毛細血管擴張，改善面部潮紅［30］。對于伴有焦慮者，可考慮聯合谷維素片、抗焦慮、抗抑郁藥物。

總之，敏感性皮膚是一系列皮膚病的癥狀，而非一個獨立的疾病。它可以由多種因素引起，包括一些皮膚病和亞臨床表現的皮膚病，其中玫瑰痤瘡和特應性皮炎可能是其主要的潛在病因。認識到敏感性皮膚是潛在疾病伴發的皮膚狀態，對于制定針對原發疾病的綜合治療方案有指導意義。