病案首頁疾病診斷及編碼錯誤調查及分析

周瑩

（四川省中江縣人民醫院 四川 德陽 618100）

隨著我國醫療衛生體制改革的不斷深入，病案管理的重要性日益凸顯。病案是記錄患者疾病發生、治療、轉歸的重要文件[1]，嚴格按照ICD-10國際疾病分類編碼要求，正確書寫病案主要疾病診斷，已成為醫院病案監控工作的重中之重。為探究病案首頁疾病診斷及編碼錯誤的原因并提出具有針對性的解決策略，本文研究如下。

1.資料與方法

1.1 一般資料

隨機抽檢我院病案室2015年1月—2016年1月2000份病案數據進行分析，其中，外科542份，內科539份，兒科340份，婦產科361份，其他218份。

1.2 方法

病案編碼人員全面檢查上述2000份病案，嚴格按照ICD-10國際疾病分類編碼要求對疾病診斷中的內容進行仔細檢查，若檢查出問題需經2名以上的編碼人員確認，之后由相關醫師確認。編碼人員對錯誤內容進行匯總，并統計錯誤原因，建立數據庫，使用計算機軟件進行處理。

1.3 統計學方法

采用Excell數據處理軟件進行綜合處理，計數資料以百分數和例數表示。

2.結果

病案首頁疾病診斷及編碼錯誤192例，占9.6%。其中，主次診斷顛倒占23.4%、未應用編碼原則占20.3%、混淆主要疾病診斷占20.8%，這三項是病案首頁疾病診斷編碼錯誤的主要原因。見表1。

表1 案首頁疾病診斷編碼錯誤原因

3.討論

3.1 病案首頁疾病診斷編碼錯誤原因

通過本文研究證實，2000份案數據，病案首頁疾病診斷及編碼錯誤192例，占9.6%。其中，主次診斷顛倒占23.4%：對急慢性病的選擇、已治病與未治病、傳染與非傳染病等疾病診斷的書寫，沒有嚴格按照病因在前、病情嚴重在前的原則；未應用編碼原則占20.3%：例如，2種疾病應合并書寫時，將其分開書寫，這種編碼割裂會直接導致主要診斷錯誤；混淆主要疾病診斷占20.8%：若編碼人員未全面掌握ICD-10編碼分類標準或缺乏全面的醫學知識，在疾病編碼過程中很容易出現診斷錯誤等情況。例如，類無睪癥有E23.0和E29.1兩個編碼，這就需要結合專業醫學知識進行編碼；出院診斷不完善占17.7%：醫師疾病診斷書寫不規范、不完善，例如，疾病診斷中缺少病因、臨床表現等詞語，或表述不準確，會直接誤導編碼人員編碼；編碼人員問題占11.5%：編碼人員缺乏責任感，工作粗心大意，寫錯編碼數字或符號，在診斷編碼后尚未進行檢查。

3.2 完善對策

3.2.1 全面提高臨床醫師、編碼人員的專業技術水平與綜合素養 醫師的專業技術水平直接影響著編碼的準確性。因此，必須加強對臨床醫師的崗前培訓，使其掌握系統的醫學專業知識以及疾病診斷知識，尤其是加強對疾病分類知識以及診斷書寫的培訓，全面提高醫師書寫的責任心，從源頭上入手，降低編碼錯誤幾率。全面提升編碼人員的綜合素養，加強編碼人員對臨床醫學知識以及專業知識的學習力度，使其熟練掌握ICD-10編碼分類原則、專業術語以及各種符號，掌握扎實、系統的理論知識，從而更好的學以致用。同時，還需要加強對編碼人員道德素質與崗位素養的培訓，提高編碼人員的責任感與工作積極性[2]。

3.2.2 加強編碼人員與臨床醫師之間的交流溝通 編碼人員在編碼過程中若發現問題，一方面需要及時查閱相關病程、病史情況，結合病情描述合理診斷疾病，提高疾病診斷的準確性，一方面還需要與臨床藥師及時交流，提高疾病診斷的可靠性。在實際工作過程中，病案管理人員必須培養自己的綜合分析能力，在全面掌握不同科室基礎知識的同時，及時與臨床醫師進行交流溝通，及時修訂不準確的疾病診斷，盡可能降低主要診斷的錯誤幾率[3]。

3.2.3 加強病案全程監控 醫院應加強病案全程監控，尤其是要加強對患者住院期間、出院后的病案的質量控制，有條件的醫院可直接聘請資深質控人員負責病案資料的質量監控。與此同時，嚴格執行三級質控管理力度，各個科室的質控員進行首審，主任進行病案再審，層層監控，把好病案質量關[4]。若審查出問題，必須及時改正。病案編碼人員及質控科必須負起應有責任，保證疾病診斷編碼的準確性。定期開展質控會議，針對錯誤較多的問題、科室、人員進行分析，針對問題提出解決對策，預防同一問題的再一次出現。

綜上所述，病案首頁疾病診斷編碼錯誤不容忽視，新形勢下，加強病案首頁疾病診斷編碼錯誤調查，確保數據可靠。

[1]朱光.醫院病案首頁中疾病主要診斷編碼錯誤原因及其對策分析[J].現代國企研究，2017，3(6):176-177.

[2]潘遂壯，張海燕，歐陽玉蓮，等.3866份主要診斷選擇與疾病編碼存在的問題分析及干預對策[J].醫學理論與實踐，2014，27(11):1539-1540.

[3]李斌.病案首頁中疾病與手術編碼存在的問題與分析[J].中國病案，2013，14(6):27-28.

[4]徐彤希.病案首頁疾病診斷的問題分析及干預對策[J].廣州醫藥，2015，46(1):90-92.