內(nèi)鏡下擴(kuò)大經(jīng)鼻入路切除侵犯斜坡的侵襲性垂體瘤的可行性及安全性分析

楊醫(yī)通

（河北省邢臺(tái)市第九醫(yī)院 河北 邢臺(tái) 055250）

引言

垂體瘤侵犯至斜坡的切除手術(shù)難度大，傳統(tǒng)顯微經(jīng)蝶入路很難暴露和處理斜坡旁的病變[1]。隨著內(nèi)鏡經(jīng)鼻入路在垂體瘤的廣泛應(yīng)用，這項(xiàng)技術(shù)已被證實(shí)在垂直方向從顱前窩底到枕骨大孔之間，在水平方向雙側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈之間，能夠很好的暴露組織結(jié)構(gòu)。因而為了進(jìn)一步探究內(nèi)鏡下擴(kuò)大經(jīng)鼻入路切除侵犯斜坡的侵襲性垂體瘤的可行性及安全性，在此次研究中選擇我院2013年4月—2015年4月收治的30例侵犯斜坡的侵襲性垂體瘤患者，均采用內(nèi)鏡下擴(kuò)大經(jīng)鼻入路手術(shù)切除，報(bào)告如下。

1.臨床資料和方法

1.1 臨床資料

選取我院2013年4月—2015年4月收治的30例侵犯斜坡的侵襲性垂體瘤患者，包括男性患者16例，女性患者14例，年齡25～77歲，平均年齡（50.82±9.08）歲。非功能性腺瘤18例，功能性腺瘤12例。均進(jìn)行頭部MRI顯示腫瘤均侵犯斜坡，其中侵犯雙側(cè)斜坡旁頸內(nèi)動(dòng)脈19例，侵犯右側(cè)斜坡旁頸內(nèi)動(dòng)脈7例，侵犯左側(cè)斜坡旁頸內(nèi)動(dòng)脈4例。患者在年齡、性別、病程等方面差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有良好的可比性。

1.2 入選標(biāo)準(zhǔn)

（1）侵犯斜坡的侵襲性垂體瘤；（2）無伴有糖尿病、凝血功能障礙、自身免疫性疾??；（3）所有患者均在知情同意的情況下接受相關(guān)治療，本研究內(nèi)容符合我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)的相關(guān)規(guī)定。

1.3 手術(shù)方法

采用直徑4mm、長18cm的0°和30°廣角內(nèi)鏡（Karl Storz，Tuttlingen，Germany）， 導(dǎo) 航 系 統(tǒng) BrainLAB VectorVision（V 6.0 X）。所有病人均采用氣管插管全身麻醉，仰臥位，頭偏向術(shù)者15°，監(jiān)視器置于病人頭側(cè)、術(shù)者視野正前方，術(shù)中導(dǎo)航朝向術(shù)者放于監(jiān)視器左側(cè)。雙側(cè)鼻腔以1%丁卡因腎上腺素棉片收縮2次。病例均采用雙鼻孔入路，即術(shù)者于右側(cè)鼻孔操作，助手于左側(cè)鼻孔導(dǎo)入器械輔助。內(nèi)鏡下擴(kuò)大經(jīng)鼻入路需部分切除中鼻甲，以利于顯露斜坡旁，中鼻甲殘端電凝止血。切開鼻中隔后端黏膜，黏膜用單極電凝止血，暴露蝶骨喙突，擴(kuò)大切除蝶竇前壁，暴露鞍底及上斜坡。鞍底及斜坡骨質(zhì)通常已被瘤組織破壞或侵襲，使用高速電鉆磨除鞍底及上斜坡受侵骨質(zhì)。先以環(huán)形刮匙和取瘤鉗將鞍底腫瘤組織切除，依次顯露鞍底及斜坡硬腦膜，再用刮匙刮除隱藏在側(cè)角緊鄰海綿竇內(nèi)側(cè)，以及包繞斜坡旁頸內(nèi)動(dòng)脈周圍的的腫瘤[2]。

1.4 觀察指標(biāo)

參考Frank和Pasquini所采用的MRI影像與內(nèi)分泌改變來評(píng)價(jià)。術(shù)后10d、3個(gè)月、6個(gè)月MRI復(fù)查1次，而后每年復(fù)查1次。評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)：（1）治愈，腫瘤全切除，術(shù)中內(nèi)鏡下及術(shù)后MRI無腫瘤殘余，臨床癥狀緩解，激素水平正常；（2）控制，腫瘤次全切除，術(shù)中內(nèi)鏡下無腫瘤殘余，術(shù)后MRI腫瘤殘余＜10%，臨床癥狀緩解，激素水平基本正常；（3）改善，腫瘤部分切除，術(shù)中內(nèi)鏡下無腫瘤殘余，術(shù)后MRI腫瘤部分殘余＞10%，臨床癥狀及激素水平改善。

2.結(jié)果

全切除23例，次全切除2例，部分切除5例。療效評(píng)價(jià)：治愈23例，控制2例，改善5例（見表1）。術(shù)前11例視力障礙的病人，術(shù)后恢復(fù)正常8例，明顯改善2例，無改善1例。術(shù)后并發(fā)甲狀腺危象2例，腦脊液鼻漏3例，腦梗死1例。腫瘤復(fù)發(fā)5例，無死亡病例。

表1 療效評(píng)價(jià)分析

3.討論

垂體瘤雖是良性腫瘤，但通常壓迫鄰近解剖結(jié)構(gòu)，特別是侵犯斜坡的垂體瘤，一些重要的解剖結(jié)構(gòu)，如頸內(nèi)動(dòng)脈、視神經(jīng)、腦干、海綿竇及其內(nèi)穿行的腦神經(jīng)均緊鄰此部位[3]。因此，完全切除斜坡病變很困難。隨著內(nèi)鏡經(jīng)鼻入路在垂體瘤的廣泛應(yīng)用，這項(xiàng)技術(shù)已被證實(shí)在垂直方向從顱前窩底到枕骨大孔之間，在水平方向雙側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈之間，能夠很好的暴露組織結(jié)構(gòu)。但內(nèi)鏡下手術(shù)操作的范圍小，可利用的空間有限，術(shù)中出血就成為了影響手術(shù)進(jìn)程的主要原因之一，因此如何減少術(shù)中出血尤為重要[4]。常用的方法有：（1）吸引器的改進(jìn)：主要是兩個(gè)方面：一是將吸引器頭部以不同的長度彎曲成不同的角度，便于吸出不同部位的出血和腫瘤；二是吸引器用手術(shù)薄膜包裹.僅吸引器的兩頭裸露，作用是當(dāng)術(shù)區(qū)有出血可一邊吸除出血，吸引器頭端置于出血點(diǎn)，另一邊用單極電凝通電后觸碰裸露的吸引器的另一頭；（2）選用經(jīng)單鼻孔用的牽開器，可使術(shù)野暴露良好，不易因器械頻繁進(jìn)出而損傷鼻腔黏膜；（3）當(dāng)術(shù)區(qū)出現(xiàn)出血較多影響觀察或切除腫瘤時(shí)，使用固定臂將觀察鏡固定在手術(shù)區(qū)，術(shù)者可雙手協(xié)調(diào)操作，提高動(dòng)作的準(zhǔn)確性和手術(shù)效率；（4）術(shù)后采用鼻腔填塞，可防止腦脊液鼻漏和出血[5]。

綜上，內(nèi)鏡下擴(kuò)大經(jīng)鼻入路切除侵犯斜坡的垂體瘤是一種安全有效的手術(shù)方式。術(shù)后長期隨訪表示大多數(shù)術(shù)前視力損害、內(nèi)分泌異常、頭痛的病人的癥狀均明顯改善。

[1]Jho HD,Ha HG.Endoscopic endonasal skull base surgery:part 3-The clivus and posterior fossa[J].Minim Invasive Neurosurg,2004,47(1):16-23.

[2]Frank G,Pasquini E.Endoscopic endonasal cavernous sinus surgery,with special reference to pituitary adenomas [J].Front Horm Res,2006,34:64-82.

[3]彭玉平，張喜安，車武強(qiáng)，等.內(nèi)鏡下經(jīng)鼻蝶入路垂體腺瘤切除技術(shù)與器械的改進(jìn)明，中華神經(jīng)外科疾病研究雜志，2010，9(3):203-206.

[4]Sinha S, Sharma BS.Giant pituitary adenomas—an enigma revisited.Microsurgical treatment strategies and outcome in a series of 250 patients [J].Br J Neurosurg,2010,24(1):31-39.[5]Petrovich Z,Jozsef G, Yu C,et al.Radiotherapy and stereotactic radiosurgery for pituitary tumors[J].Neurosurg Clin N Am,2003,14(1):147-166.