后循環腦梗死急診溶栓的影響因素分析

據統計，后循環腦梗死占所有腦梗死的25.7%（302/1174）[1-2]，其復發、加重的風險并不低于前循環，而且后循環輕型卒中（無昏迷、閉鎖綜合征以及四肢癱的后循環腦梗死）也提示預后不良[3-4]。

目前，動脈內溶栓治療和血管成形術在后循環腦梗死治療中的有效性仍有待進一步證實，發病4.5 h內的靜脈重組組織型纖溶酶原激活劑（recombinant tissue plasminogen activator，rt-PA）溶栓仍是后循環腦梗死的首選治療方案，而且患者出血風險較前循環腦梗死更低[5-8]。然而，有研究發現，后循環腦梗死患者的靜脈溶栓率（9.9%）僅為前循環腦梗死（21.5%）患者的一半，一方面與患者本身的就診延誤有關，另一方面是因為后循環腦梗死的診斷更為困難，其溶栓前評估時間要比前循環腦梗死明顯延長[9]，在一項包含237例溶栓患者的入院至溶栓時間（door to needle time，DNT）研究中，后循環腦梗死患者的DNT顯著長于前循環腦梗死患者[10]。

本研究對就診于我院急診的急性后循環腦梗死患者進行回顧性分析，以期尋找導致該類患者溶栓率較低的常見原因，進一步優化后循環腦梗死的快速診斷，提高后循環腦梗死的急性期溶栓率。

1 對象與方法

1.1 研究對象 2014年6月-2016年6月就診于首都醫科大學附屬北京同仁醫院急診的急性后循環腦梗死患者。納入標準：①臨床診斷為急性后循環腦梗死，符合中國急性缺血性卒中診治指南2014版的診斷標準，頭顱磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI）證實；②發病時間確切，發病-就診時間≤3.5 h；③根據2014年中國急性缺血性卒中診治指南和2012年rt-PA靜脈溶栓治療缺血性卒中中國專家共識，患者符合靜脈溶栓適應證、無溶栓禁忌證[11-12]。

1.2 研究方法 記錄所有患者相關情況，包括發病時間、就診時間、癥狀體征、美國國立衛生研究院卒中量表（National Institutes of Health Stroke Scale，NIHSS）評分、影像學檢查結果、接受溶栓治療時間、DNT延長原因以及未溶栓的原因。NIHSS評分由神內急診醫生和腦梗死溶栓小組二線醫生（主治醫師和主任醫師）共同完成，所有醫生均接受過NIHSS評分的質量控制培訓。

對未溶栓的患者根據中國缺血性卒中亞型（Chinese Ischemic Stroke Subclassification，CISS）診斷標準進行分型[18]，隨訪觀察1周后患者的NIHSS評分。

1.3 統計學方法 應用SPSS 13.0軟件包進行數據處理。臨床資料均采用描述性統計學分析方法，計量資料進行正態性檢驗，用（表示，并用獨立樣本t檢驗進行統計分析，非正態資料用中位數及四分位數間距表示，計數資料用頻數或百分數表示，用卡方檢驗進行統計學分析，P＜0.05為差異有顯著性。

2 結果

本研究共收集急性后循環腦梗死患者67例，最終入組發病-就診時間≤3.5 h的患者共25例（37.3%），平均年齡（64.6±11.9）歲，其中男性16例，最終有7例接受靜脈rt-PA溶栓，18例未接受溶栓。42例（62.7%）未入組患者發病-就診時間＞3.5 h，其中3例接受了超時間窗（發病后4.5～6 h）rt-PA靜脈溶栓。

溶栓組患者發病-就診時間平均為（140.7±48.5）min，與未溶栓組患者（144.7±56.4）min相比差異無顯著性（P=0.87）。溶栓組患者的平均DNT為（71.4±13.8）min，而未溶栓組患者完成溶栓評估所有檢查所需的時間平均為（90.3±30.8）min，兩組時間比較差異有顯著性（P=0.046）。兩組患者就診時的NIHSS評分差異有顯著性，溶栓組中位數6分（四分位數間距5～13）明顯高于未溶栓組中位數1分（四分位數間距0.75～2）（P=0.007）。部分未溶栓組的患者首診并非神內急診，但是兩組相比差異無顯著性（表1）。

未溶栓組的18例患者進行CISS分型：大動脈粥樣硬化10例（55.6%）；心源性卒中2例（11.1%）；穿支動脈疾病5例（27.8%）；病因不確定1例（5.6%），患者為多種病因，合并有心房顫動和大動脈粥樣硬化；無其他病因病例。未溶栓組患者就診1周后復查NIHSS評分中位數為1分（四分位數間距0～3.25），與就診時的NIHSS評分比較差異無顯著性（P=0.125），病情緩解的患者5例（27.8%），加重的患者有6例（33.3%），其中有3例患者分別由NIHSS 0分、1分和3分加重為19分、15分和11分。

表1 溶栓組與非溶栓組患者就診情況比較

3 討論

院內延誤是指患者到達醫院至神經內科專科醫生給予患者相應治療的時間（即DNT）過長，目前指南規定院內延誤時間應控制在60 min之內[11-12]，本研究中溶栓組的DNT時間平均為（71.4±13.8）min，仍然存在院內延誤的問題，提示在腦梗死溶栓綠色通道各個環節上需要進一步加強質量控制。SAND等[9]發現，與前循環腦梗死相比，后循環腦梗死的患者在發病4.5 h內就診的比例明顯降低，可能是因為后循環缺血常見的癥狀為頭暈、嘔吐，而這些癥狀也常見于其他一些非神經系統疾病，因此這些癥狀很難像偏身無力、面癱、失語等前循環梗死的癥狀那樣有警示作用。本研究急性后循環腦梗死患者中，有62.7%的患者發病-就診時間＞3.5 h，超過一半的患者是因為發病后未及時就診而錯失了溶栓時機，因此對卒中相關的社區科普宣傳、教育仍然非常重要。

在發病后3.5 h內就診的患者中，溶栓組和未溶栓組的發病-就診時間差異并無顯著性，但是溶栓組的NIHSS評分顯著高于未溶栓組。而且，未溶栓組就診至完成所有溶栓評估檢查的時間，要比溶栓組DNT延長。其深層次原因通常是臨床醫生認為NIHSS評分低，不考慮溶栓，因此對腦梗死綠色通道各個環節的質量控制并未嚴格執行，甚至根本沒有啟動卒中綠色通道。本研究中未溶栓組患者NIHSS評分均≤3分，屬于高危非致殘缺血性腦血管事件（high-risk non-disabling ischemic cerebrovascular events，HR-NICE），研究證實由于病情輕微而排除在rt-PA靜脈溶栓治療之外的患者中，約30%預后不良[19]。目前國內外指南均對輕型卒中及癥狀迅速緩解的患者進行rt-PA溶栓治療給出了明確的推薦，但是對于這部分患者中最佳溶栓獲益人群的確定，無法提供更多有價值的信息。由于本研究病例數較少，需大型臨床研究加以證實。

NIHSS評分是用于急性缺血性卒中神經功能缺損程度的量化評分，但是NIHSS更多傾向于前循環腦梗死造成的神經功能障礙，并不能敏感反映后循環腦梗死的神經功能障礙嚴重程度[13]。SAND等[9]對前、后循環腦梗死病例的回顧性研究發現，后循環腦梗死患者的NIHSS評分（3.2分）要低于前循環腦梗死（6.3分），而且即便對于一些通常提示腦干、小腦或枕葉病變的項目，如眼球運動障礙、視野缺損和構音障礙，前循環腦梗死患者的得分也要比后循環腦梗死高，單純的NHISS評分可能低估了后循環腦梗死的嚴重程度。因此，對于存在后循環缺血相對特異性體征（如共濟失調、眼動障礙和視野缺損）的患者，即便NIHSS評分略低，也應該積極爭取靜脈溶栓治療的機會。目前國內外指南均建議將DNT控制在60 min之內，我院卒中綠色通道已經十分成熟，幾乎很少發生在化驗、顱腦計算機斷層掃描、心電圖等檢查方面的延誤。未溶栓組院內時間延誤為（90.3±30.8）min，與溶栓組相比顯著延長，提示院內的時間延誤也是導致溶栓率較低的原因之一。SARRAJ等[10]對252例接受靜脈溶栓的腦梗死患者進行回顧性分析，發現后循環腦梗死患者的“就診-神經內科專科醫師評估”時間明顯比前循環腦梗死長，院前急救人員、急診分診護士和急診內科醫師通常可以快速識別前循環腦梗死的神經系統局灶癥狀、體征，但是由于后循環腦梗死的常見癥狀缺乏特異性，如頭暈/眩暈、嘔吐、步態不穩等，導致非神經內科專科醫師很難對其快速識別。本研究中，未溶栓組患者中，有5例患者因為主訴視力障礙、嘔吐或聽力下降，首診于急診眼科、內科或耳鼻喉科，而后轉診至神經內科；溶栓組患者平均DNT為（71.4±13.8）min，仍超出指南的規定，部分原因可能是即便對于有豐富經驗的神經內科專科醫師，對急性后循環腦梗死（尤其是表現為頭暈、眩暈的孤立性眩暈）的快速識別也是一種挑戰。近幾年國內外先后有大量研究專注于通過眼球震顫、前庭功能的評估，對中樞性和外周性急性前庭綜合征進行鑒別，并結合病史快速識別急性后循環腦梗死，但是該領域的專業知識還需要在院前急救、急診內科以及神經內科醫師中進一步推廣[14-17]。

本研究有以下不足之處：首先本研究是單中心小樣本的回顧性研究，而且無法獲得院前急救階段的時間節點和初步診治方案，因此，僅能對院內時間延誤進行回顧分析；其次，本研究缺乏患者長期隨訪的預后分析，同時因為樣本量小，對于NIHSS評分較低的后循環腦梗死能否從rt-PA靜脈溶栓中獲益未能提供更多證據。

綜上所述，NIHSS評分可能造成對后循環腦梗死病情的低估，而且NIHSS評分≤3分的后循環輕型卒中加重、復發的風險也較高，因此在臨床工作中對于后循環輕型卒中要積極考慮靜脈溶栓的可能性，并及早給予二級預防。由于后循環腦梗死常見癥狀體征缺乏特異性，一方面，患者和家屬認知度較低，經常導致發病后就診時間延誤，需要各級醫院的醫務人員進一步普及相關知識；另一方面，涉及卒中綠色通道各個環節的醫務人員也應該進一步加強專科培訓，提高急性后循環腦梗死的快速識別。

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