創新醫保支付推進分級診療體系建設

楊陽

摘要：在新的分級診療建設體系下，全民實現醫保覆蓋成為醫療的主力買家的醫保，其所具備的功能已經不僅僅局限于支付醫療費用，而是將醫療資源進行主動引導和配置，從而促進分級診療體系建設。

關鍵詞：分級診療 醫保支付 醫?？傤~控制

分級診療是指按照疾病的輕、重、緩、急及治療的難易程度進行分級，不同級別的醫療機構承擔不同疾病的治療。這項政策同時具備了醫改與惠民的雙重屬性，關系到國家醫療衛生發展方向與民生的大問題，因此，與之相關的優化醫療資源配置、就醫、診療規范與醫療功能定位以及醫保支付都有著密切關系。國務院辦公廳于2015年5月印發的《關于城市公立醫院綜合改革試點的指導意見》（國辦發38號文）就明確提出了完善與分級診療體系相適應的醫保政策。國家的重視表明了醫保支付能否將醫療資源合理配置、創新和探索出利國利民的發展之路擁有重大意義。

一、現狀

從我國2015年醫療衛生事業發展報告中歷年的各類醫療機構診療人次發展趨勢上看，醫院上升速度是最快的，盡管基層醫療機構人次占比較大。尤其是在2014年，基層醫療服務的比例從59.1%下降為57.4%，相應地，醫院醫療服務比例從37.5%上升到39.1%。雖然我國公立醫院與非公立醫院在數量上是旗鼓相當的（分別是1 3314所和12546所，比例為51.48%和48.52%），但是服務人群的數量和床位的規模卻有著天淵之別。其中公立醫院床位數占比達到83.16%；非公立醫院床位數僅占16.84%。2014年公立醫院共完成診療人次數264742萬次，占總診療人次數89.08%，民營醫院診療人次數占比僅為10.92%。綜上，我國醫療服務的主體仍舊是公立醫院。我國醫改目標是切實緩解群眾“看病難”和“看病貴”的問題，這兩大問題從整個醫療供給角度來看都與醫療資源分布不均勻有著直接關系。近幾年來，醫療資源越發地集中于“大型公立醫院”特別是“三級醫院”更是人山人海，這與醫保的健全是息息相關的。其促使了醫保需求的釋放，即通過醫保老百姓可以在擁有絕對優勢的“名醫院、大醫院”得到一定比例的補償，在民心中“要治病去大醫院”的心態促使下，人滿為患早已成為這些醫院屢見不鮮的場景。

二、存在問題

隨著醫改的逐步深入，醫保支付與分級診療相關政策的實施，其目的是如何在這樣有限的醫療資源下最大限度地滿足群眾對于醫療服務的需求。然而，在具體實施過程中，必然會不可避免地觸碰到來自群眾、政策、醫療服務機構、醫保支付等問題。具體情況如下：

1.單純依靠支付比例調整的醫保政策不能適應分級診療體系

用醫保支付比例調整是一項普遍被采用的手段來適應分級診療體系，雖說這項行為也能夠作為經濟杠桿來引導患者就醫并無十分不妥，但也有著很強的局限性。

2.大型醫院不愿意將已到手的病源輕易下轉

雖說大型醫院常年人滿為患，但疑難雜癥的比例并不高，如果說將輕微患者和常見病患者全都下轉給基層機構，那么無疑大型醫院門診量將會大幅下降。同時，由于集中治療高危疑難病患，也必將導致住院天數的增加和床位的空缺。

3.總額預付模式過于簡單粗暴

可以說，目前正在推行的總額預付模式是對醫院是有一定約束力的，它制約著大型醫院吞納醫保患者的能力，不客氣的說，醫保總額有多少，這些醫院就能消耗多少。同樣的，若總額費用不足時（且這種狀況幾乎年年發生），此時這些醫院的普遍做法就是讓患者自身多掏費用即多用自費項目以及將總額化整為零至各個部門。如此一來，這種過于簡單粗暴的方法在額度不足時，醫院可能會推諉患者，最終侵害的仍舊是患者的利益甚至引發社會矛盾。

三、解決方案

分級診療政策也可以說是一次醫療資源的新一輪洗牌，牽扯到對現有醫療機構的調整。國辦發38號文中指出其框架核心的“十六字”方針，即基層首診、雙向轉診、急慢分治、上下聯動。要做到這些，必須使得大型醫院愿意轉，基層醫療機構也要接得住，同時，群眾還得愿意去。針對這三點和上述提到的問題，醫保支付要對應的做好引導和配置作用，創新出臺相關政策做到如下幾個方面來適應分級診療體系建設新局面：

1.醫保支付應當建立針對大型醫院下轉病人的補償機制

在分級診療的推行當中，需要大型醫院集中診治高危病和疑難病的患者，同時將常見病、康復和療養病人進行下轉。如此一來，大型醫院的病種結構必將發生變化，同時，這些也是對大型醫院提出了更高的要求，雖說病人數減少但是醫護人員勞動強度、難度、風險全部都會隨之增加。加之醫療技術指標尚未并且難以工作量化，對待治療過程中的復雜度、技術水平、勞動量都難以給出較為客觀科學的評判。所以說，醫保應當出臺相應的政策，將病種的結構和醫療服務強度納入評價范疇來進行補償。

2.促進基層醫療機構發展，優化醫療資源結構

如上文所述，目前大型醫院掌握了絕大部分優質醫療資源以至于虹吸了絕對優勢比例的不分輕重緩急病情的病患群眾。然而，從發達國家的成熟醫療體系來看，當地基層醫療機構如私人診所承載了相當比例的手術。

四、總結

隨著醫改進入深水區，面對我國13億人口就醫需求，在現有的醫療資源下，如何依照國辦發38號文明確提出級診療制度的政策框架核心是“十六字”方針，即基層首診、雙向轉診、急慢分治、上下聯動貫徹落實到位，這是一項關乎百姓安居樂業的根本民生問題。在已然實現的全民醫保體制下，作為醫療支付的最大買家，必須創新支付政策，主動發力，引導醫療資源配置、優化就醫方式、激勵發展百姓求醫新方式，以此推進分級診療體系建設新局面的偉大藍圖。endprint