餐后血糖與糖尿病視網膜病變發病的關系

路春

摘 要 與空腹血糖反映的基礎水平不同，餐后血糖反映機體血糖的最高水平。大量研究發現在糖尿病患病過程中，即使空腹血糖控制在正常范圍內，視網膜病變等并發癥仍會發生和發展。糖尿病視網膜病變是常見的糖尿病并發癥。本文綜述餐后血糖與糖尿病視網膜病變的關系，餐后高血糖產生機制等研究狀況進行簡要，以期為DR的防治提供新的策略。

關鍵詞 糖尿病；視網膜病變；餐后血糖

中圖分類號：R587.2 文獻標志碼：A 文章編號：1006-1533（2017）24-0036-03

Relationship between postprandial glycaemia and the incidence of diabetic retinopathy

LU Chun

（Yinhang Community Health Service Center of Yangpu District， Shanghai 200438， China）

ABSTRACT Different from the basal level of fasting blood glucose， postprandial glycaemia reflects the highest level of blood glucose. A large number of studies have found that in the course of diabetes， even if the fasting blood glucose is controlled in the normal range， retinopathy and other complications will occur and develop. Diabetic retinopathy （DR） is one of the common complications. This review summarizes the relationship between postprandial glycaemia and DR. The mechanism of postprandial hyperglycemia is briefly discussed in order to provide a new strategy for the prevention and treatment of DR.

KEY WORDS diabetes； retinopathy； postprandial glycaemia

糖尿病視網膜病變（diabetic retinopathy，DR）是糖尿病最常見、最早期的微血管并發癥，而增生性糖尿病視網膜病變（proliferative diabetic retinopathy，PDR）可引起糖尿病患者視力喪失甚至失明。大量研究表明，DR發生與糖尿病患病的時間長短、血糖、血壓、血脂的控制情況和個體差異有關[1]。臨床經常可見部分空腹血糖控制良好的患者仍會發生DR。近年來，研究發現餐后高血糖對糖尿病并發癥影響更大，是強有力的預測心血管事件的因子[2]。本文綜述餐后血糖與DR間的關系，以期為DR的防治提供新的策略。

1 餐后血糖與2型糖尿病

1.1 2型糖尿病患者的餐后血糖特征

空腹血糖主要受胰島素敏感性、胰島分泌胰升糖素能力及肝臟葡萄糖輸出的影響，而餐后血糖的影響因素有很多，除了早期的胰島素分泌相、胰升糖素分泌，還有肌肉、肝臟和脂肪組織對胰島素的敏感性，以及餐前血糖水平、進食的種類和時間、消化吸收能力等。在2型糖尿病患者，隨著β細胞功能減退，餐后胰島素分泌發生損害，使胰島素分泌峰值延遲，胰島A細胞功能紊亂引起胰升糖素升高，肝糖產生及糖利用異常，導致餐后血糖持續異常升高[3]。

1.2 引起餐后高血糖的病理生理機制

引起餐后高血糖的病理生理機制有：①胰島素分泌不足，使餐后血糖水平異常增高。②胰島素抵抗，肝臟、肌肉和脂肪組織對葡萄糖利用障礙，而且胰島素抵抗會隨著血糖水平的增高而逐漸加重，形成惡性循環。③肝糖輸出異常，肝臟葡萄糖輸出量向下調節的能力不足，肝糖元分解，變為內源性葡萄糖進入血液，進一步升高血糖濃度[4]。

1.3 餐后高血糖對糖尿病診斷的影響

在糖尿病早期，胰島素基礎分泌尚能控制空腹狀態下的血糖，而進餐后血糖迅速升高，對胰島素的需求增加，此時胰島儲備功能下降，胰島素分泌不足，導致餐后血糖異常升高。故以餐后血糖作為診斷依據，能使更多的糖耐量異常和糖尿病患者得到及時診斷[5]。由于這些患者的微血管已經發生了病理改變，故餐后血糖升高幅度明顯高于正常人[6]。

2 餐后血糖與DR

DR的基本病理過程表現為血管微循環改變，其病理特征為血管內皮細胞功能異常，使血-視網膜屏障（BRB）受損，進而新生血管形成。長期的高血糖導致毛細血管周圍細胞喪失、內皮細胞損傷和脫落，引起血管壁受損、氧化酶損傷、白細胞淤積和細胞因子活化使微血栓形成，過多的糖化血紅蛋白使氧不易解離，導致組織缺氧以及血流動力學改變最終產生微循環障礙[7]。

2.1 餐后高血糖的葡萄糖毒性作用

餐后高血糖加重胰島素抵抗和胰島β細胞分泌缺陷，同時損害細胞和組織，導致各種并發癥，是2型糖尿病起病、進展和惡化的重要驅動力。過高的餐后血糖水平加速蛋白非酶糖化，形成糖化血紅蛋白（HbA1c）和糖基化終末產物（AGEs），蛋白非酶糖化水平升高可通過眾多機制引起視網膜病變。AGEs在基底膜和內皮細胞內堆積，活化白細胞，使其在視網膜毛細血管內異常粘附和浸潤，并釋放各種細胞因子損傷周圍細胞，影響血管通透性和自我調節功能，成為DR發病的重要因素[8]。endprint

2.2 餐后高血糖對血管內皮功能的損害

餐后高血糖引起大量細胞因子生成，直接或間接促進視網膜微血管基底和內皮細胞遷移、增殖，毛細血管通透性增加，并激活白細胞粘附，釋放多種活性物質如氧自由基、溶酶體酶、血小板活化因子等，導致新生血管形成，在DR發病和進展過程中發揮重要的致病作用[9]。

2.3 餐后高血糖使氧化應激增強

餐后高血糖增加了線粒體呼吸鏈電子傳遞障礙，使還原型煙酰胺嘌呤二核苷磷酸（NADPH）氧化酶異常激活，產生活性氧簇（ROS），氧化應激增強。而氧自由基又可以參與或促發多元醇、蛋白激酶C、AGEs、氨基己糖等異常代謝通路，這些異常代謝反過來再激發氧自由基生成增多，形成惡性循環，造成并加重對視網膜的損害[10]。

2.4 餐后高血糖與細胞因子

高血糖導致血流動力學改變和血管通透性增加，擴張血管的細胞因子活性降低，收縮血管的細胞因子活性增強，如血管緊張素Ⅱ和內皮素等，使通透性因子（如血管內皮生長因子）表達增加，細胞外基質由量變到質變的異常最終引起不可逆的血管通透性增加。隨即微血管細胞開始喪失，這是細胞凋亡的局部表現結果，生長因子誘導細胞外基質過度產生以及循環中酸性Schiff陽性血漿蛋白外滲，在局部沉積，引起進行性毛細血管閉塞。高血糖還減少了內皮細胞的營養因子。這些都會導致組織水腫、缺血和缺氧，引起微血管病變，誘導視網膜新生血管發生病變 。對糖尿病患者外周血的研究表明，血管內皮生長因子、轉化生長因子-β1、內皮素等細胞因子均呈高表達，且與DR和糖尿病的發生、發展密切相關[11]，而這些細胞因子尤其在餐后高血糖時高表達[12]。

2.5 餐后高血糖與炎癥

在高血糖狀態下，A G E s與單核細胞表面的A G E s特異性受體結合，促使其釋放多種大量細胞因子及生長因子，后者促使變形的單核細胞與低密度脂蛋白穿過血管內皮，在化學趨化因子作用下，單核細胞吞噬氧化的低密度脂蛋白，成為泡沫細胞，逐漸形成斑塊。另外，高血糖引起血管內皮細胞粘附分子表達異常增加，促進白細胞停滯發生[13]；同時血小板激活可以引起內皮細胞凋亡，加重血管內皮損傷。白細胞停滯和血小板栓塞引起微血管無灌注，使視網膜缺血、缺氧，加重DR[14]。由此可見，炎癥反應促進并加重了DR的發生和發展。

臨床研究發現，與空腹血糖相比，餐后血糖能更好地反映血糖控制水平。同時，餐后高血糖與糖尿病并發癥有著密切的關系。高血糖不僅促進高脂血癥，使脂質過度氧化，增加低密度脂蛋白膽固醇水平，還導致血壓和血黏度增高。餐后血糖越高，越易形成血栓，心腦血管并發癥的發生率就越高[ 1 5 ]。餐后血糖越高，D R和糖尿病腎病等微血管病變的發生率也越高[ 1 6 ]。

綜上所述，2型糖尿病患者餐后高血糖是導致D R發生、發展的重要危險因素，嚴格控制餐后高血糖可控制和改變糖尿病的自然病程，改善患者預后。

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