打通最后一公里:著力構建群眾滿意的基層衛生服務平臺

張堰鎮社區衛生服務中心（簡稱中心）地處上海市西南郊區，轄區面積35.3 km2，轄4個居委會，9個行政村，常住人口4.5萬，其中戶籍人口2.87萬。中心占地面積3 862 ㎡，下設10家標準化村衛生室。中心在職職工110人（含鄉村醫生11人），其中中、高級職稱25人。

中心是中國社區健康聯盟健康管理示范基地、上海市文明單位、上海市平安醫院、上海市示范社區衛生服務中心、上海市愛心助老特色基地及金山區慢性病防治健康驛站，2016年被評為全國群眾滿意的鄉鎮衛生院。

1 穩步推進，落實社區衛生綜合改革

中心于2016年4月正式啟動家庭醫生“1+1+1”簽約——居民簽約1家社區衛生服務中心家庭醫生、1家區級醫療機構及1家市級醫療機構，簽約后居民可享有優先就診、雙向轉診、慢性病患者“長處方”、轉診后延續治療性用藥、醫保和價格優惠等政策。政策引導簽約居民優先利用家庭醫生的診療服務，以期逐步實現定點就診和社區首診。截至2017年11月30日，中心簽約12 105人次，總簽約率26.22%；其中60歲以上老人簽約8 185人次，簽約率達到85.83%。慢性病簽約對象中，高血壓管理對象簽約率77.13%，糖尿病管理對象簽約率76.80%。簽約后組合內就診率87.00%，其中社區就診率74.22%，延伸處方2 085張，延伸處方金額達44.48萬元。簽約后患者可以較為便捷地預約到金山區內、外的專家進行就診。

中心還初步建立了基本服務目錄、基本服務標化值、崗位人員設置、全面預算管理及薪酬分配等相關制度，并分層次對職工進行培訓。實施以標化工作量為基礎的績效考核制度，促使家庭醫生服務模式從“坐診行醫”模式向下沉“全方位”服務模式轉變，引導家庭醫生主動跨前一步，變等“患者上門”為“主動上門”，通過主動詢問、定期查訪、定點服務等拉近與患者的距離。

2 主動求變，不斷優化服務流程

中心以開展“進一步改善醫療服務3年行動計劃”為契機，主動求變，不斷優化服務流程，方便患者就醫。

在有限的門診區域里，中心克服困難，力求“螺螄殼里做道場”，將預約門診從2樓搬至底樓，方便腿腳不便的老人就醫；在外科診室旁新設立門診換藥室，方便外科患者就診后就近獲得換藥服務；開設門診手術室，開展囊腫切除、傷口縫合、創面清洗、石膏固定及異物清除等服務項目；在門診2樓診療區域設置分層收費窗口，減少患者的往返等候時間。

中心在門診建立了便民服務中心，并設立咨詢服務臺，指導開展自助服務、落實特殊人群優先就診及節假日門診，滿足不同人群的就診需求。同時，提供家庭醫生上門出診服務，延伸社區衛生服務。優化體檢流程，患者能夠以身份證登記并實現體檢項目現場錄入、檢驗、影像學診斷等數據自動在體檢報告中產生的方式，縮短了體檢服務的流程。日常醫學檢驗和影像學檢查采用即刻報告，大大縮短了醫學檢驗和醫學影像領取報告的等候時間。在社區開展有難度的項目，中心與金山區檢驗中心及金山醫院影像診斷中心建立了遠程診斷平臺。

中心根據村居醫保患者的需求，積極爭取衛生主管部門的支持，在全鎮10個村、居衛生室開通了醫保接口，實現了醫保“村村通”，極大方便了醫保村民就近看病、用藥。

3 精細管理，做實家庭醫生制及適宜技術服務

中心現有家庭醫生15人，有全科醫生、公共衛生醫師、全科護士和家庭醫生助理為主的家庭醫生服務團隊12支。團隊以健康檔案建檔簽約與慢性病健康管理為服務切入點，圍繞“家庭—站點—中心”3個服務陣地，以“建檔、簽約、預防、首診、轉診、康復”為主要服務流程，為居民提供全程健康管理。

家庭醫生對簽約居民的疾病危險因素進行全面檢測評估及連續跟蹤服務。通過預約門診、電話咨詢、高危人群篩查和健康體檢，達到慢性病的健康管理。每月對80歲以上老人進行上門訪視、送藥，對罹患慢性病的獨居老人提供疾病監測和個體化診療的服務，對有焦慮、抑郁的老人上門主動提供心理干預。

近年來，綜合考慮轄區居民的醫療需求，中心大力開展適宜技術，集中中醫治療、預防保健、養生康復等一體化中醫藥服務，重點強化一般針法、灸法、推拿、刮痧、拔罐、中藥敷貼6種技法的規范化操作，推廣應用10種以上的中醫適宜技術，如穴位敷貼防治慢性病、督脈灸聯合穴貼壓法治療失眠、艾灸療法治療膝骨關節炎等，深受社區居民的歡迎。

4 關愛老人，深入開展醫養融合工作

中心針對轄區內空巢老人較多、醫養康復護理需求迫切的現狀，充分利用中心的人力資源、設施和設備，開設了70張老年護理病床，主動接納社會養老，為老年人提供優質醫療、護理、康復、中醫適宜技術、疾病預防等衛生服務，探索建立醫養融合一體化病房的管理模式。

自醫養融合一體化病房成立以來，中心家庭醫生團隊以結對形式持續為老年患者開展醫療服務，聘請了中醫針灸及中醫適宜技術專家長期為醫養融合患者提供老年康復護理服務，并克服資金不足的難題，投入近20萬元添置康復器材，以保證醫養融合護理康復的質量。目前病房入住率維持在95.00%，基本滿足了轄區內老年人的需要。

5 筑巢引鳳，引入優質醫療資源

中心在張堰鎮黨委和區衛生和計劃生育委員會的支持下，通過借助外力，積極爭取引入優質醫療資源，為轄區群眾服務。

中心依托張堰鎮黨委與復旦大學附屬華山醫院黨委結對共建的優勢引入華山醫院優質醫療資源，開展皮膚科、內分泌科、血管外科、神經內科等學科的專場免費醫療咨詢服務，讓轄區群眾就近獲得知名專家的醫療服務。中心還借助區衛生和計劃生育委員會的政策資源與區內復旦大學附屬金山醫院、區中心醫院和亭林醫院建設醫療聯合體，讓上級醫院專家多點執業進社區，讓轄區群眾的疑難病例在中心得到解決。

中心借助徐匯區與金山區衛生和計劃生育委員會綜合幫扶對口合作資源，與徐匯區長橋街道社區衛生服務中心簽訂綜合幫扶結對協議。在進行全國健康管理示范基地、創上海市示范社區衛生服務中心活動及家庭醫生服務制團隊建設方面，獲得了很大幫助。

6 培育隊伍，嚴格中心內部管理

中心依托科研項目的開展，帶動醫務人員、家庭醫生積極參與，提升醫務人員業務素質。

中心以落實核心制度為抓手，在合理用藥、處方點評、交接班、病案質量管理及科室自身建設等方面不斷深入；加強各類培訓，完善操作規程，規范病歷書寫，提高病歷質量，加強院內感染管理、嚴格執行各項消毒隔離制度，確保醫療服務質量；同時加強公共衛生組織體系建設，建立了由專業機構、社區衛生服務中心、各村衛生室組成的3級公共衛生服務管理網絡，提高了公共衛生整體管理水平。

7 順勢應變，有序推進信息化工作

2017年，中心將社區綜合改革視為重點工作之一，其中信息部分在改革創建中占據很大比重。中心積極配合軟件公司進行數據采集核對，并結合實際情況，針對部分數據對采集口徑進行了修正，盡可能做到數據的合理、準確。

在65歲以上居民的體檢中，中心積極創新，將體檢登記系統與檢驗系統在同一臺電腦上融合應用，并配備身份證讀卡器，避免了登記時繁瑣的輸入工作，可將體檢條碼、檢驗條碼一次性打印，大大提升了體檢登記效率。同時完成健康檔案應用4級評審，通過評審進一步提升了家庭醫生應用健康檔案的能力。年內完成了信息化二級等級保護改造，順利通過EHR四級評審。

中心工作在金山區衛生和計劃生育委員會及張堰鎮政府的領導下順利開展，中心將以推進社區綜合改革為主要工作方向，進一步完善服務流程、深化服務理念、加強服務意識，為更好的服務社區居民不懈努力。endprint