持續護理質量改進在持續非臥床腹膜透析患者中的應用

錢國玲，馮佳莉，李玥欣

(河北北方學院附屬第一醫院腎內科，河北張家口075000)

目前，腹膜透析已逐漸成為終末期腎臟病的主要療法。持續規范化的腹膜透析能有效保護患者尚存的腎臟功能，延長生命期，但腹膜透析相關性腹膜炎一直是腹膜透析患者的主要并發癥，其不僅嚴重影響腹膜透析的臨床療效，而且是造成患者腹膜透析中斷甚至死亡的主要因素[1-2]，很大程度地制約了腹膜透析技術的發展。腹膜透析患者腹膜感染因素眾多，與腹膜的防御能力、機體營養狀態、透析操作的規范程度等密切相關，但致病菌入侵仍然是腹膜透析相關性腹膜炎發生的根本原因。國際腹膜透析協會在2010年提出的腹膜透析相關性感染臨床診治標準中指出[3]，優良的腹膜透析中心應將腹膜炎致病菌培養的陽性率保持在80%以上。然而，目前我國腹膜透析中心相關數據調查顯示[4]，腹膜炎致病菌培養的陽性率為30%～50%，遠低于國際腹膜透析協會的標準。我院腹透中心將護理質量持續改進(CQI)模式運用于持續非臥床腹膜透析患者中，在提高患者對腹膜炎的認知水平，提升護理人員的專業技能以及提高腹膜炎致病菌培養陽性率等方面獲得了滿意的效果?，F報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料選擇2010年6月至2016年6月河北北方學院附屬第一醫院腎內科收治的慢性腎臟病終末期行持續非臥床腹膜透析(CAPD)治療患者78例為研究對象。入組標準：①均符合改善全球腎臟病預后組織(KDIGO)發布的尿毒癥診治標準；②年齡30～80歲；③透析之前KDIGO診斷為5期；④腹膜透析方案穩定3個月以上；⑤無其他明顯并發癥。排除標準：①伴有糖尿病并發癥或者其他嚴重軀體疾病者；②合并甲狀腺功能異常、腎上腺皮質功能異常以及其他可能影響機體糖代謝疾病者；③參照紐約心臟病協會(NYHA)心功能分級為3～4級者；④入組時正使用糖皮質激素治療或者停用激素治療時間少于30 d者；⑤合并嚴重感染者；⑥腹部皮膚感染尚未痊愈者。入組的78例患者中，CQI實施前(2010年6月至2013年3月)共有39例，其中男性27例，女性12例；年齡30～78歲，平均(51.3±10.6)歲；腹膜透析持續時間3～20個月，平均(17.3±21.1)個月；慢性腎小球腎炎30例，高血壓性腎病9例。CQI實施后(2013年4月至2016年6月)共39例，其中男性28例，女性11例；年齡30～77歲，平均(52.1±9.8)歲；腹膜透析持續時間4～20個月，平均(17.0±20.7)個月；慢性腎小球腎炎29例，高血壓性腎病10例。兩組患者在一般資料方面比較差異均無統計學意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 CQI腹透中心管理改進方法從2013年4月份開始著手組建CQI管理團隊，團隊的核心成員為專科腹膜透析醫師以及腹透?？谱o士組成，其他成員包含相關腹透病房的床位醫師、床位護士等，其他成員主要接受腹透?？谱o士的協調和管理。實施CQI前針對腹膜透析相關性腹膜炎致病菌培養陽性率偏低的患者，CQI管理團隊進行原因分析，并且積極與患者家屬溝通，全方位查找發生的原因，最終進行薈萃分析，制定出相應對策和改進方法。

1.2.2 腹透中心相關問題匯總在2010年6月至2013年3月期間，共計39例符合相關入組條件的腹透患者，期間有16例次發生了相關性腹膜炎，而同期的腹膜炎致病菌培養陽性率結果卻只有50.0%，沒有達到國際腹膜透析協會所提出的陽性率80%的標準，并且存在相當大的差距。因此，如何有效提高陽性率是CQI團隊的第一要務。通過團隊認真的調查和分析，原因主要集中在培養物標本的留樣方面，具體體現在以下幾個方面：①患者留樣前提前使用了相關抗生素；患者不清楚腹膜炎的相關癥狀和表現，錯過了留樣的最佳時間；患者腹膜炎病情發作時經過一些非腎臟科相關醫師不規范的診療處理等。②腹膜炎患者留樣本身的質量欠佳，留取的腹膜透出液過清；干腹的患者留取腹膜透析液的留腹時間少于1 h。③留取標本的操作流程欠規范，相關引流袋沒有采取規范的消毒措施，留樣的培養瓶類型選擇錯誤等。④一些留樣操作的年輕醫師及護士對相關操作流程不熟悉等。

1.2.3 針對原因實施持續質量改進具體方法(1)對于留樣前提前使用抗生素的問題，具體對應方法是：加強對于新置管患者的健康教育，尤其是腹膜炎方面知識的教育，讓患者充分熟悉腹膜炎的臨床表現，特別是要加強離醫院較遠的腹透患者在出現明顯腹痛期間可以先進行腹腔沖洗以緩解癥狀；在使用抗生素前要先留取渾濁的透出液體送院檢查，并且加強門診腹透患者的健康宣教，提高患者對于此病的認識。(2)對于留取樣品操作欠規范的問題，首先組織CQI團隊再次系統規范的學習相關腹透知識，加強相關護理人員留樣操作的知識培訓，做到凡是高度懷疑腹透患者出現腹膜炎時，要立即留取相關標本送檢，并且盡可能留取首次渾濁的液體標本進行培養分析，留取標本的時候要嚴格按照無菌操作流程進行，引流袋要嚴格消毒，再吸取5～10 mL透出液迅速注入血培養瓶；并且在6 h以內送檢，如無法及時送檢，透出液袋則需要進行冷藏，而血培養瓶則需要保存在37℃的保溫箱內。若患者就診時無透出液(干腹)，就需要先行注入1 000 mL左右腹膜透析液，并且在腹中保留1～2 h，再進行留樣送檢。CQI團隊需要對每一位腹透操作者進行系統的理論和操作培訓考核，并且做好相應臺賬記錄。(3)逐步建立定期的規范化培訓與考核機制，制定應急流程方案、醫囑模板和護理模板，利于快速規范的接診每一位患者。

1.3 評估指標比較兩組患者致病菌培養的陽性率、對腹膜炎相關知識的掌握程度、CQI實施前后護理人員對腹膜炎的認知程度以及中心透出液培養標本留取合格率。

1.4 統計學方法應用SPSS19.0統計學軟件進行數據分析，呈正態分布的計量資料以均數±標準差(±s)表示，組間比較采用t檢驗，計數資料以例(%)表示，組間比較采用χ2檢驗。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 CQI實施前后CAPD患者致病菌培養陽性情況比較CQI實施前患者細菌培養呈陽性為16例次，陽性率為50.0%，CQI實施后培養呈陽性為12例次，培養陽性率為83.3%，CQI實施后致病菌培養陽性率較CQI實施前有明顯提高，差異有統計學意義(χ2=5.627，P＜0.05)，見表1。

表1 CQI實施前后CAPD患者致病菌培養的陽性情況比較(例次)

2.2 兩組CAPD患者對腹膜炎相關知識的掌握程度比較CQI實施以后，CAPD患者腹膜炎臨床癥狀的掌握率、腹透規范化治療的掌握、腹透前正確自我管理率以及透出液的合格留取率較CQI實施前均明顯提高，差異均有統計學意義(P＜0.05)，見表2。

表2 兩組CAPD患者對腹膜炎相關知識的掌握程度比較[例(%)]

2.3 CQI實施前后護理人員對腹膜炎的認知程度及中心透出液培養標本留取合格率比較CQI實施前中心護理人員對腹膜炎相關知識的完全掌握率為68%，CQI實施后完全掌握率達到96%，差異有統計學意義(χ2=3.775，P＜0.05)；中心在CQI實施前透出液培養標本留取合格率57%，在CQI實施后達到97%，差異有統計學意義(χ2=5.064，P＜0.05)。

3 討論

目前，國內慢性腎臟病的臨床發病率為13%，其中終末期腎臟病患者占5.8%，其中有10%～20%的終末期腎臟病患者會選擇腹膜透析治療。近年來，在國家相關政策的鼓勵下以及腹膜透析技術本身優勢的影響下，腹膜透析中心在國內迅速的發展起來。然而在腹膜透析中心迅速發展過程中，卻突顯出群體性高水平的心血管疾病率、腹膜炎率以及死亡率等諸多問題，從而導致腹膜透析治療的有效性、優勢性大為降低[5-6]。Afolalu等[7]研究指出，腹膜透析技術成功與否，離不開先進的管理模式、專業的醫護團隊以及有效的質量控制等。Finkelstein等[8]研究顯示，持續質量改進規范化實施，可有效提高腹膜透析中心的質控水平，提高患者腹膜透析質量。此外，改善全球腎臟病預后組織也提出，在腹膜透析中心管理中，離不開持續質量改進這一重要環節。Kazancioglu[9]圍繞腹膜透析患者感染率、中遠期存活率等相關指標，并參照全球腎臟病預后組織指南開展持續質量改進。研究結果顯示，持續質量改進能夠提高腹膜透析中心的服務水平，提升患者的滿意率，同時有利于腹膜透析中心的長遠發展。由此可見，腹膜透析中心大力開展持續質量改進十分必要。

一直以來，病原菌培養在腹膜炎臨床診治過程中發揮著重要作用，而透出液留取標本是否合格，直接影響到致病原菌培養的陽性率[10]。本次研究將持續護理質量改進運用于持續非臥床腹膜透析患者中，結果顯示，持續護理質量改進后CAPD患者對腹膜炎臨床癥狀的掌握率、腹透規范化治療的掌握率、腹透前正確自我管理率以及透出液的合格留取率較實施前均明顯提高，差異有統計學意義(P＜0.05)。對患者進行持續性、規范性的腹透治療相關教育，加強患者對腹膜炎并發癥的了解，提高及早預防、及早規范化治療的意識，將腹膜炎的發生率降至最低，從而有效減少腹膜炎及其他并發癥的發生。讓患者掌握如何正確地留取透出液以及處理腹部疼痛等情況，這為腹膜炎治療提供可靠的依據，并且節約了寶貴的時間。本腹膜透析中心按照指南中的標準實施持續護理質量改進后，護理人員對腹膜透析相關性腹膜炎知識的掌握率、留取透出液的合格率均較持續護理質量改進實施前有明顯的提高(P＜0.05)。提示，通過持續護理質量改進，讓中心護理人員牢牢掌握腹膜透析相關性腹膜炎的相關知識，也讓護理人員意識到腹膜透析相關性腹膜炎對患者預后的不良影響，并熟練掌握合格透出標本的留取方法，提升了護理技能。在CQI實施之后，本院腹膜透析中心腹膜透析相關性腹膜炎致病菌培養陽性率較CQI實施前有了顯著的提高(P＜0.05)，這為腹膜炎的及早診斷及及早治療用藥提供了及時、可靠的依據。

總之，腹膜透析中心運用持續質量改進模式進行護理質控管理，可明顯提高持續非臥床腹膜透析患者對腹膜炎的認知水平，提升護理人員的專業技能，大幅提高腹膜透析中心腹膜炎致病菌培養的陽性率，這對保護腹膜透析患者的腹膜功能、降低腹膜炎發生率具有重大意義。

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