鼻咽部小細胞神經內分泌癌臨床病理分析

李紅，林香桃，龍綺

(中南大學湘雅醫學院附屬海口醫院病理科1、耳鼻喉科2，海南海口570208)

小細胞神經內分泌癌是一種高度惡性的腫瘤，大部分發生于肺內，肺外的小細胞神經內分泌腫瘤僅占4%[1]，發生于鼻咽部的小細胞癌很少見，以至于世界衛生組織腫瘤分類系列《頭頸部腫瘤病理學和遺傳學》中鼻咽惡性腫瘤里未提及該腫瘤，鼻咽部轉移性腫瘤亦極其罕見，本文就鼻咽部原發性及轉移性小細胞癌做一分析并進行討論。

1 病例簡介

收集海口市人民醫院2013-2016年間診斷為鼻咽部小細胞神經內分泌癌病例2例，1例為原發性，1例為繼發性。2例標本均為電子鼻咽喉鏡下活檢取出組織。所選標本經10%中性福爾馬林液固定，石蠟包埋切片，常規HE染色及免疫組化染色，采用S-P兩步法，所用抗體包括：CK、SyN、CgA、CD56、LCA、CD99、S-100、Vimentin、Ki-67，均由福州邁新生物有限公司提供。經兩位高年資病理醫師閱片，并查閱相關臨床資料。

1.1 病例一患者，男性，73歲，因發現回吸痰中帶血，頸部包塊入院，電子鼻咽喉鏡檢：鼻咽頂后壁正中組織增生，鮮紅色，質地脆，易出血(圖1)，雙側咽隱窩存在。臨床診斷：鼻咽癌待查。患者1年前有“肺癌”放化療史。巨檢：灰白色破碎組織多塊，總體積0.4 cm×0.4 cm×0.4 cm。鏡檢：小圓形細胞排列呈假菊形團樣、巢片狀浸潤性生長，細胞核呈細顆粒狀或深藍染，核仁不明顯，細胞漿稀少，部分細胞受擠壓變形，核拉長，部分壞死(圖2)。免疫組化：CK+，SyN+，CgA+/-，CD56+(圖3)，TTF-1+(圖4)，EBV-，LCA-，CD99-，Vimentin-，P53-，Ki-67約60%+。病理診斷：鼻咽部轉移性小細胞神經內分泌癌，結合臨床病史考慮肺來源。

圖1 病例一鼻咽鏡所見

圖2 病例一病理所見(HE×20)

圖3 病例一CD56病理圖(×10)

圖4 病例一TTF-1病理圖(×10)

1.2 病例二患者，男性，57歲，因鼻出血就診。電子鼻咽喉鏡檢：鼻咽頂后壁增厚，左側咽隱窩消失，右側變淺，黏膜表面糜爛，組織脆，易出血(圖5)。臨床診斷：鼻咽癌待查。巨檢：灰白色破碎組織多塊，總體積1 cm×1 cm×1 cm。鏡檢：小圓形細胞排列呈假菊形團樣、巢片狀浸潤性生長，細胞核呈細顆粒狀或深藍染，核仁不明顯，細胞漿稀少，部分細胞受擠壓變形，核拉長，部分壞死(圖6)。免疫組化：CK+，SyN-，CgA+/-，CD56+(圖7)，TTF-1-(圖8)，EBV-，LCA-，CD99-，Vimentin-，P53+，Ki-67約60%+。病理診斷：鼻咽部小細胞神經內分泌癌。

圖5 病例二患者鼻咽鏡所見

圖6 病例二病理所見(×20)

圖7 病例二CD56病理(×10)

圖8 病例二TTF-1病理(×10)

2 討論

小細胞神經內分泌癌是一種高度惡性的腫瘤，大部分發生于肺內，肺外的小細胞神經內分泌腫瘤僅占4%[1]，多發生于食道、宮頸、膀胱、前列腺等[2]，在頭部和頸部區域也有散發病例報道，發生在唾液腺、鼻腔、鼻竇、扁桃體、喉、舌。鼻道的小細胞癌罕見[3]，發生于鼻咽部的小細胞癌則更少見，以至于世界衛生組織腫瘤病理學及遺傳學叢書中鼻咽惡性腫瘤里未提及該腫瘤，迄今為止，國內外報道總共不超過10例[4-6]。鼻咽部轉移性腫瘤極其罕見，大多數患者超過50歲。曾報道的原發性腫瘤有皮膚黑色素瘤9例，腎細胞癌3例，Wilms瘤1例，肺癌4例[3]123。本例患者73歲，曾有“肺癌”病史，CT檢查肺腫瘤位于肺門處。

2.1 原發性與繼發性小細胞癌的診斷與鑒別診斷其臨床表現無特異性，報道的病例中男性多見，年齡以中、老年為主。本病例中兩名患者均為中老年男性，臨床癥狀類似于鼻咽癌，在病理組織學表現上，鼻咽部小細胞癌與肺內小細胞癌相似[3]，腫瘤細胞通常排列呈巢狀、梁狀、片狀，可見菊形團形成，細胞較小，通常小于3個靜止淋巴細胞，細胞漿稀少，細胞受擠壓現象常見，細胞核呈圓形或梭形，染色質細顆粒狀，核仁不明顯，核分裂像及壞死、凋亡。免疫組化大部分SyN、CD56、廣譜CK陽性，Vimentin、LCA、CD99、S-100陰性。本組2例在臨床癥狀體征以及病理組織學上無差別，免疫組化原發性病例TTF-1-、P53+，繼發性病例TTF-1+、P53-。有學者研究發現，原發于肺外的小細胞癌可以TTF-1表達陽性，TTF-1對于肺內與肺外小細胞癌的鑒別診斷無意義[2]。但在本組2例患者TTF-1表達有差別，因為兩者在鼻咽部均非常罕見，所以國內外文獻報道很少，TTF-1是否可以作為鼻咽部原發與繼發性小細胞癌的鑒別要素還有待于更多病例的觀察。除此之外結合臨床全身檢查綜合分析是有必要的。本文原發病例經PET-CT掃描除了鼻咽部占位，其余各處均未發現占位，故診斷為鼻咽部小細胞癌。轉移病例患者曾有“肺癌”病史，且腫瘤位于肺門處，故診斷為鼻咽部轉移性小細胞癌。

2.2 與其他惡性腫瘤鑒別診斷(1)嗅神經母細胞瘤：該瘤是起源于鼻腔鼻竇嗅上皮的惡性神經外胚層腫瘤，有時可以侵犯鼻咽部，分化好的嗅神經母細胞瘤HE鏡下容易鑒別，分化差的嗅神經母細胞瘤小葉結構不明顯，神經原纖維基質不明顯情況下需與小細胞癌鑒別，兩者均可排列呈菊形團結構，核分裂及壞死明顯，免疫組化SyN陽性，CK可陽性，但嗅母細胞瘤菊形團結構更明顯多見，S-100蛋白染色可表達于小葉周圍的支持細胞，而小細胞癌中S-100不表達。(2)鼻咽癌：兩者在臨床癥狀上相似，鏡下病理組織學形態上鼻咽癌細胞相對較大，可排列呈巢狀、梁狀，分化型鼻咽癌可見細胞排列呈鋪磚石樣，有細胞間橋，未分化型鼻咽癌細胞核呈空泡狀，可見核仁，免疫組化CK5/6+、SyN-、CD56-。(3)惡性淋巴瘤：通常瘤細胞排列呈片狀彌漫生長，不形成巢狀、梁狀及菊形團結構，免疫組化CK-、SyN-，LCA等淋巴細胞標記物呈陽性。(4)惡性黑色素瘤：鼻腔鼻竇的惡性黑色素瘤很少見，多起源于該處黏膜組織，而鼻咽部惡性黑色素瘤罕見[7]，小細胞型惡黑可排列呈巢狀及假菊形團狀，細胞較小，免疫組化HMB45+，S-100+，Vimentin+，CD56-，SyN-。(5)PNET：鼻咽部罕見[8]，小的腫瘤細胞密集分布，胞漿稀少，染色質細膩，核仁不明顯，免疫組化CD99+，Vimentin+。

2.3 治療與預后肺外的小細胞癌預后欠佳，5年生存率約為10%，中位生存期少于1年，臨床上分為局限期和廣泛期[9]，局限期的小細胞癌通常采用根治術和放療，但進展迅速，預后不良。廣泛期患者通常采用全身化療加放療，但效果不佳。本組原發患者為局限期，現正采用放療加化療。肺內小細胞癌發生轉移，預后不良。本組繼發性患者1年前已經進行肺內腫瘤的放化療，肺內腫瘤有所縮小，但是已經發生遠處轉移，目前患者放棄治療失訪。總之，原發與繼發于鼻咽部的小細胞癌均罕見，有關治療及預后還需要更多病例觀察。

[1] Jr LR,Ihde DC,Matthews MJ,et al.Small cell carcinoma presenting as an extrapulmonary neoplasm:sites of origin and response to chemotherapy[J].J Natl Cancer Inst,1981,67(3):607-612.

[2] 童賢周,黃文斌,王勁松,等.肺外神經內分泌腫瘤中甲狀腺轉錄因子-1的表達[J].臨床與實驗病理學雜志,2009,25(5):507-509.

[3] Barnes L,Eveson J W,Reichart O,et al.頭頸部腫瘤病理學和遺傳學[M]//劉紅剛,高巖.北京:人民衛生出版社,2006:21.

[4] 黃波,司勇鋒,張政,等.鼻咽部小細胞癌[J].中國耳鼻咽喉頭頸外科,2009,16(9):494.

[5] 蘇麗麗.鼻咽神經內分泌腫瘤并右頸部轉移1例[J].臨床與實驗病理學雜志,2015,31(2):234-235.

[6] Deviprasad S,Rajeshwari A,Tahir M,et al.Small-cell neuroendocrine carcinoma originating from the lateralnasopharyngeal wall[J].Ear NoseThroat J,2008,87(11):E1-3.

[7] 劉亞軍,梁武東.鼻咽部惡性黑色素瘤1例[J].中國眼耳鼻喉科雜志,2004,4(3):190.

[8] 羅春華,肖方星,鄭啟忠,等.鼻咽部原始神經外胚層腫瘤1例[J].臨床與實驗病理學雜志,2009,25(4):452-453.

[9] 孫曉南,胡建斌.肺外小細胞癌診斷與治療的初步探討[J].實用腫瘤雜志,2000,15(4):273-274.