2型糖尿病患者骨代謝生化指標和鈣調激素與骨密度的相關性

范秀容

(瀘州市中醫醫院內分泌科，四川瀘州646000)

隨著社會經濟飛速發展，人們生活水平不斷提高，飲食結構發生了較大的變化，代謝性疾病發病率呈逐年上升趨勢，給患者日常生活、工作帶來嚴重影響[1]。據相關的流行病學研究結果表明，我國已經有超過7 000萬的糖尿病患者，其發病率超過9.0%[2]，其中很大一部分為年齡超過60歲的老年患者。糖尿病是一種慢性、代謝性疾病，以高血糖為主要臨床特征，主要分為1型糖尿病和2型糖尿病，其中2型糖尿病患者比重更突出[3]。2型糖尿病是由于患者體內的胰島素抵抗以及胰島β細胞的胰島素分泌功能缺陷而出現的以慢性高血糖為臨床特征的疾病。糖尿病患者由于糖代謝紊亂，機體處于慢性高血糖狀態，而高糖毒性可對機體多種臟器、系統造成不良影響，導致多種臟器功能的損傷[4]。2型糖尿病患者血糖水平持續上升，長期高糖刺激可引起嚴重并發癥，增加致殘和致死風險。此外，2型糖尿病除引起脂肪、糖、蛋白質等紊亂外，還會引起骨代謝紊亂，導致骨質疏松癥的發生，降低患者生活質量。骨質疏松癥以骨量減少、骨組織微結構破壞為特征，增加骨脆性和骨折風險，導致致殘率、致死率升高[5-7]。骨密度測定是診斷骨質疏松的“金標準”，但骨密度只能反映局部骨質情況，聯合骨代謝生化指標和鈣調激素指標綜合診斷至關重要[8]。本文旨在探討2型糖尿病患者骨代謝生化指標和鈣調激素與骨密度關系。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取瀘州市中醫醫院內分泌科2015年8月至2016年8月期間收治的100例2型糖尿病患者作為觀察組，男性45例，女性55例，年齡41～75歲，平均(59.75±3.44)歲。所有患者入院后給予完善血常規、空腹及餐后2 h空腹血糖檢查、糖化血紅蛋白檢查、心肝腎功能生化等相關輔助檢查，并結合患者的既往病史，明確診斷為2型糖尿病[8]。患者無藥物過敏史，無嚴重感染，無器官功能不全，排除1型糖尿病患者、糖尿病急性并發癥者、重要臟器功能嚴重疾病、臨床資料不完善、中途退出研究者；在患者與家屬知情同意基礎上，經醫院倫理委員會批準，自愿簽署知情同意書。選取同期100例健康體檢者作為對照組，男性44例，女性56例，年齡40～75歲，平均(59.73±3.42)歲。兩組受檢者年齡、性別比較，差異均有統計學意義(P＞0.05)。

1.2 骨密度診斷標準[6]骨量正常：骨密度和健康同性別峰值骨量比值＜1個標準差(SD)，即T值＞-1.0 SD；骨量減少：-2.5 SD＜T值≤-1.0 SD；骨質疏松：T值≤-2.5 SD。

1.3 方法抽取受試者清晨空腹肘靜脈血2 mL，并收集當日24 h尿，采用全自動生化分析儀測定空腹血鈣、血磷、血鎂、堿性磷酸酶(ALP)、尿鈣，采用酶聯免疫吸附法測定血清25-羧維生素D3[25(OH)D3]，放射免疫法測定血清甲狀旁腺激素(PTH)水平，采用G7型儀器測定糖化血紅蛋白(HbAlc)。采用DEXA雙能X線骨密度儀(LUNAR公司)測定受試者骨密度，主要對患者腰椎、全髖、股骨頸、全身進行測定，單位以g/cm2表示，自動計算T評分，儀器精準度1%，重復測量誤差＜1%，由專人負責測量，由廠家提供模板進行儀器校驗。

1.4 統計學方法應用SPSS17.0統計數據包對數據進行分析，計量資料以均數±標準差(±s)表示，組間比較采用t檢驗，計數資料組間比較采用χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組受檢者骨代謝生化指標和鈣調激素比較兩組受檢者24 h尿鈣、ALP等指標比較差異均無統計學意義(P＞0.05)，觀察組患者血鈣、血磷、血鎂、25(OH)D3水平明顯低于對照組相應指標，PTH水平高于對照組，差異均有統計學意義(P＜0.05)，見表1。

表1 兩組受檢者骨代謝生化指標和鈣調激素比較(±s)

表1 兩組受檢者骨代謝生化指標和鈣調激素比較(±s)

組別觀察組對照組t值P值例數100 100血鈣(mmol/L)2.21±0.14 2.35±0.19 1.841 8 0.002 6血磷(mmol/L)1.12±0.13 1.23±0.18 1.917 2 0.001 4血鎂(mmol/L)0.80±0.09 0.89±0.14 2.419 8 0.000 0 24 h尿鈣(mg/24 h)252.33±182.32 205.20±180.21 1.023 6 0.908 0 ALP(U/L)81.45±45.63 81.40±45.61 1.000 9 0.996 5 PTH(pmol/L)8.26±3.45 5.69±1.02 11.440 3 0.000 0 25(OH)D3(nmol/L)36.72±10.32 44.89±18.20 3.110 2 0.000 0

2.2 兩組受檢者不同部位骨密度比較與對照組比較，觀察組患者的股骨頸、全髖骨密度均明顯降低，差異均有統計學意義(P＜0.05)，見表2。

表2 兩組受檢者不同部位骨密度比較(±s，g/cm)

表2 兩組受檢者不同部位骨密度比較(±s，g/cm)

組別觀察組對照組t值P值例數100 100腰椎1.048±0.193 1.067±0.195 1.020 8 0.918 5股骨頸0.854±0.140 0.948±0.186 1.765 1 0.005 1全髖0.845±0.112 0.934±0.142 1.607 5 0.019 1全身0.876±0.123 0.913±0.125 1.032 8 0.872 8

2.3 不同骨量糖尿病患者的病程、HbAlc、糖尿病病程、鈣調激素比較應用雙能X線骨密度儀測定骨密度，甲組14例，占14.0%，乙組47例，占47.0%，丙組39例，占39.0%。三組患者25(OH)D3比較差異無統計學意義(P＞0.05)，丙組患者糖尿病病程長于甲組和乙組，HbAlc和PTH水平高于甲組和乙組，差異有統計學意義(P＜0.05)，見表3。

表3 不同骨量糖尿病患者的臨床相關指標比較(±s)

表3 不同骨量糖尿病患者的臨床相關指標比較(±s)

注：與甲組比較，t=4.554 6、4.475 4、5.037 1，aP＜0.05；與乙組比較，t=3.965 7、3.672 8、3.862 5，bP＜0.05。

組別例數甲組乙組丙組14 47 39糖尿病病程(年)9.72±7.34 10.71±7.31 14.89±5.25ab HbAlc(%)8.14±2.01 8.34±1.98 9.87±3.13ab PTH(pmol/L)6.63±1.34 7.43±2.01 9.23±3.92ab 25(OH)D3(nmol/L)41.68±18.91 36.34±12.81 35.22±13.72

3 討論

臨床數據顯示，50%～75%的糖尿病患者伴有不同程度的骨代謝異常和骨密度降低，糖尿病患者比普通人群更易患上骨質疏松癥[9]。糖尿病性骨質疏松是2型糖尿病常見并發癥之一，臨床表現為骨代謝異常、骨量減少、骨脆性增加等，易導致骨折的發生，降低患者生活質量。糖尿病患者發生骨質疏松癥的病因復雜，可能受遺傳、內分泌等因素的影響[9-10]。普遍認為2型糖尿病患者骨轉化存在異常，骨礦物成分、微結構出現改變，涉及到高糖毒性、氧化應激、糖基化終產物堆積、炎癥因子增加等，改善骨細胞功能，使骨膠原纖維排列方式改變，進而降低骨密度；同時，成骨細胞表面有胰島素受體，2型糖尿病患者體內胰島素缺乏，引起骨基質成熟和轉化降低，加快骨基質分解，導致鈣鹽丟失，抑制成骨細胞合成骨膠原，從而發生骨質疏松[11]。此研究主要針對骨代謝生化指標和鈣調激素與骨密度關系進行分析。

有研究表明，2型糖尿病患者髖部骨密度降低較非糖尿病患者更加明顯，骨質疏松發生率越高[12-14]。本文觀察組2型糖尿病患者股骨頸、全髖骨密度低于對照組，提示股骨頸部位、全髖部位骨密度變化相對較敏感。有研究對2型糖尿病男性患者進行報道，結果顯示2型糖尿病男性患者骨量減少首先發生在股骨頸和華氏三角，當發展至骨質疏松時，腰椎、全身才會出現骨密度降低。糖尿病患者中，骨量減少與骨質疏松比例較高，需引起臨床高度重視。本文觀察了骨代謝生化指標、PTH、25(OH)D3對骨密度變化的影響，結果表明，觀察組患者血鈣、血磷、血鎂水平低于對照組，提示2型糖尿病患者存在骨代謝異常。同時發現觀察組患者PTH高于對照組受檢者，25(OH)D3水平低于對照組受檢者。報道顯示，25(OH)D3＜15 μg/mL時，25(OH)D3與骨密度呈正相關性，表明2型糖尿病患者存在嚴重的低血鎂、低維生素D，與骨量丟失存在一定的關系[15]。

PTH是一種激素類物質，由甲狀旁腺分泌產生，具有調節機體鈣、磷代謝，維持一定血鈣磷水平的作用[16]。PTH分泌與細胞外鈣離子水平有關[4]，細胞外鈣離子濃度降低，PTH分泌量明顯增加。PTH分泌增加與血鈣、血鎂、維生素D水平有關，鎂/鈣不足可刺激PTH分泌，同時鎂不足可導致維生素D水平降低，發生維生素D阻抗綜合征，減少骨形成，刺激PTH升高。后期PTH升高，可提高破骨細胞活性，增加骨吸收，從而降低骨密度。高艷虹等[21]研究結果顯示骨質疏松和骨量減少患者PTH水平高于骨密度正常者，且PTH水平和髖部的骨密度呈負相關性[17]。糖尿病引起PTH上升的機制復雜，一方面為高尿糖滲透性利尿作用，促進磷、尿鈣排出，降低血鈣、血磷濃度，刺激PTH水平上升；另外一方面糖尿病腎病、植物神經功能紊亂等糖尿病并發癥會抑制活性維生素D3合成，影響胃腸功能，導致患者對維生素、鈣、磷吸收減少，直接或間接刺激PTH分泌，PTH和成骨細胞的PTH-1受體結合，刺激分泌細胞因子，增加骨吸收及降低骨密度，影響骨代謝。從臨床實踐發現，早期檢測的PTH輕度上升，及時給予維生素D制劑，可促進PTH恢復至正常范圍，延緩骨密度降低[18-20]。

本文丙組患者糖尿病病程較甲組、乙組更長，糖化血紅蛋白、PTH水平較甲組、乙組更高，表明糖尿病病程越長，骨密度降低越嚴重，骨質疏松發生率就越高。糖化血紅蛋白高表明血糖控制效果較差，易引起胰島素抵抗，發生一系列糖尿病并發癥，減少維生素D合成，影響骨合成過程，降低骨密度。研究顯示，糖尿病病程、HbAlc、PTH是糖尿病患者骨密度降低的危險因素[21-23]。因此，積極控制血糖至關重要。

綜上所述，對病程較長、血糖控制較差的糖尿病患者，盡早行骨密度檢查，25(OH)D3缺乏者應盡早補充維生素D，可減少骨量丟失，增強肌力，促進骨代謝，減少骨折的發生，提高患者生活質量。

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