不同劑量玻璃酸鈉輔助手術治療對脛骨平臺骨折術后恢復與應激狀態的影響

馮真國，陳興禮，桑飛，吳大偉，宋建寬

(1.漣水縣人民醫院骨科，江蘇漣水223400；2.淮安市第二人民醫院骨科，江蘇淮安223002)

脛骨平臺骨折屬于常見的關節內骨折，若治療不當容易影響膝關節的穩定性及功能[1]，且大多數脛骨平臺骨折患者術后由于關節疼痛、腫脹，加之對疾病缺乏認知容易產生焦慮、恐懼等負面情緒，無法及時的進行術后膝關節功能康復訓練，最終造成關節屈伸活動受到限制甚至僵硬，不利于患者術后康復，對患者的身心健康造成嚴重的不良影響[2]。因此，尋求一種安全有效的治療手段改善患者術后疼痛、促進脛骨平臺骨折術后膝關節功能快速康復具有重要意義。研究表明，脛骨平臺骨折手術固定治療后采用關節腔內注射輔助治療能夠有效緩解患者術后疼痛，促進患者膝關節功能恢復[3]。但目前臨床上關于玻璃酸鈉(sodiun hyaluronate)注射液關節腔內注射劑量尚無統一定論。此外，伴隨外科治療手術的不斷進步，越來越多的患者開始關注手術治療對機體綜合狀態的影響，而疼痛應激、氧化應激及炎癥應激為評估手術患者綜合應激狀態變化的重要指標[4]。因此，本研究選取漣水縣人民醫院收治的脛骨平臺骨折患者為研究對象，探討不同劑量玻璃酸鈉輔助手術治療對脛骨平臺骨折術后恢復與應激狀態的影響，以期為該病的臨床治療提供更多參考依據。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2010年1月至2016年12月收入漣水縣人民醫院的96例脛骨平臺骨折患者為研究對象，根據隨機數表法分為對照組和研究組A、研究組B，每組32例，所有患者術前均采用石膏固定關節制動。其中，對照組接受單純手術治療；研究組A予以低劑量玻璃酸鈉關節腔內注射輔助手術治療(玻璃酸鈉注射液20 mg，2 mL)；研究組B予以高劑量玻璃酸鈉關節腔內注射輔助手術治療(玻璃酸鈉注射液25 mg，2.5 mL)。

1.2 病例的選擇和排除標準本研究方案所納入病例均符合以下標準：納入標準：(1)所有患者經臨床影像學檢查確診均符合脛骨平臺骨折的診斷標準[5]；(2)排除側副韌帶、交叉韌帶及半月板完全斷裂患者；⑶患者知情且同意本研究方案。排除標準：(1)開放性脛骨平臺骨折患者；(2)心、肝、腎功能嚴重損害患者；(3)合并其他關節部位骨折或創傷對影響術后膝關節恢復；(4)存在凝血功能異常患者；(5)合并血管損傷、神經系統疾病患者；(6)不配合本研究治療方案的患者及存在語言溝通障礙的患者。

1.3 治療方法患者均取仰臥位，麻醉方式采用腰硬聯合麻醉，依據AO內固定原則，予解剖復位堅強內固定，依據患者脛骨骨折具體情況合理選擇固定鋼板及拉力螺釘等，針對骨質疏松及缺損患者應采用人工骨植入進行支撐。X線透視下確認骨折部位復位固定后，膝關節被動活動良好，予徹底沖洗、止血、逐層縫合，關閉關節腔[6]。對照組接受上述單純手術治療，不予關節腔內注射玻璃酸鈉輔助治療；研究組術后予以關節腔內注射玻璃酸鈉注射液輔助治療：術后常規消毒鋪巾，術者佩戴無菌手套，然后注射玻璃酸鈉注射液，研究組A予以20 mg玻璃酸鈉注射液(規格：2 mL：20 mg×1支，生產企業：上海景峰制藥有限公司)輔助治療，研究組B予以25 mg玻璃酸鈉注射液輔助治療，給藥后囑咐并引導患者屈伸膝關節數次，每周一次，連續注射4周。

1.4 評價指標

1.4.1 術后疼痛評分依據VAS評分量表[7]對患者術后1 d、3 d、7 d的疼痛狀況進行評估，記錄患者的評分狀況，9～10分：劇痛，患者無法忍受；7～8分：患者感到明顯疼痛，但可以耐受；5～6分：患者感到明顯疼痛，但可以耐受；3～4分：患者經常感到輕微疼痛；1～2分：患者偶爾感到輕微疼痛，0分：患者未感到疼痛。VAS評分測定均由經專業培訓的醫護人員進行測定，且治療前后均為相同檢測人員以減少偏差。

1.4.2 膝關節活動度評分分別于治療1周和治療4周后，采用膝關節活動度(range of motion，ROM)[8]評分量表對患者膝關節功能恢復狀況進行測定評估。

1.4.3 綜合應激指標分別于術前及手術治療7 d后清晨對患者行空腹靜脈取血操作，采用離心機離心15 min，離心條件為3 000 r/min，取血清進行冷凍保存待檢(保存在-70℃條件下)。采用酶聯免疫吸附法對患者疼痛應激指標、氧化應激指標、炎性應激指標進行檢測。疼痛應激指標：血清前列腺素E2(PGE2)、神經肽Y(NPY)、P物質(SP)；氧化應激指標：超氧化物歧化酶(SOD)、過氧化氫酶(CAT)、血清總抗氧化能力水平(TAC)；炎性應激指標：腫瘤壞死因子-α(TNF-α)、白細胞介素-1β(IL-1β)、C反應蛋白(CRP)，檢測試驗操作均嚴格按照試劑盒的說明書進行。

1.5 統計學方法所有數據應用SPSS19.0軟件進行統計分析，計量資料以均數±標準差(±s)表示，多組間比較采用F檢驗，組間兩兩比較采用獨立資料t檢驗，治療前后比較采用配對資料t檢驗，計數資料以百分比表示，組間比較采用χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 三組患者的一般資料比較三組患者性別、年齡、傷后至手術治療時間、手術平均時長、骨折分型等一般資料比較差異均無統計學意義(P＞0.05)，具有可比性，見表1。

表1 三組患者的一般資料比較(n=32)

2.2 三組患者術后疼痛評分比較術后1 d，三組患者關節疼痛評分比較差異均無統計學意義(P＞0.05)，術后3 d及7 d研究組疼痛評分明顯低于對照組，且研究組B疼痛評分明顯優于研究組A，差異均具有統計學意義(P＜0.05)，見表2。

表2 三組患者術后VAS評分比較(分±s)

表2 三組患者術后VAS評分比較(分±s)

注：與治療前比較，aP＜0.05，與對照組比較，bP＜0.05。

組別對照組研究組A研究組B F值P值術后7 d 2.98±0.66 1.97±0.62a 1.08±0.53ab 4.679 0.000例數32 32 32術后1 d 7.32±0.76 7.30±0.75 7.29±0.78 1.112 0.587術后3 d 5.75±1.16 4.62±0.90a 3.31±0.81ab 5.014 0.000

2.3 三組患者術后膝關節活動度比較治療1周及4周后研究組膝關節活動度明顯高于對照組，且研究組B膝關節活動度明顯優于研究組A，差異均具有統計學意義(P＜0.05)，見表3。

表3 三組患者術后膝關節活動度比較(°±s)

表3 三組患者術后膝關節活動度比較(°±s)

注：與治療前比較，aP＜0.05，與對照組比較，bP＜0.05。

組別對照組研究組A研究組B F值P值例數32 32 32治療1周后42.38±5.32 49.45±6.17a 54.24±6.55ab 4.932 0.000治療4周后70.14±6.79 88.12±7.23a 104.17±7.24ab 5.167 0.000

2.4 三組患者疼痛應激指標比較術前，三組患者PGE2、NPY、SP等疼痛應激指標比較差異均無統計學意義(P＞0.05)，術后3 d及7 d研究組上述指標明顯低于對照組，且研究組B疼痛應激指標明顯優于研究組A，差異均具有統計學意義(P＜0.05)，見表4。

2.5 三組患者治療前后氧化應激情況比較術前三組患者CAT、SOD、TAC等氧化應激指標比較差異均無統計學意義(P＞0.05)，術后3 d及7 d研究組上述指標明顯高于對照組，且研究組B氧化應激指標明顯優于研究組A，差異均有統計學意義(P＜0.05)，見表5。

2.6 三組患者治療前后炎性應激情況比較術前，三組患者TNF-α、IL-1β、CRP等炎癥應激指標差異均無統計學意義(P＞0.05)，術后3 d及7 d研究組上述指標明顯低于對照組，且研究組B炎癥應激指標明顯優于研究組A，差異均有統計學意義(P＜0.05)，見表6。

表4 三組患者圍術期疼痛應激指標比較(±s)

表4 三組患者圍術期疼痛應激指標比較(±s)

注：與對照組比較，aP＜0.05，與研究組A比較，bP＜0.05。

組別例數PGE2(pg/mL)NPY(pg/mL)SP(μg/mL)對照組研究組A研究組B F值P值術后7 d 7.53±1.03 5.72±0.71a 4.03±0.54ab 4.55 0.00 32 32 32術前101.55±10.42 103.26±10.02 101.87±10.95 1.78 0.56術后3 d 183.34±14.24 165.53±14.47a 141.56±12.69ab 4.24 0.00術后7 d 162.16±13.35 136.58±13.19a 117.43±11.66ab 4.43 0.00術前151.61±12.65 150.82±13.01 153.23±12.15 2.09 0.45術后3 d 223.54±21.25 200.57±20.33a 184.36±18.61ab 5.09 0.00術后7 d 201.27±18.11 181.23±17.96a 158.55±15.74ab 5.81 0.00術前3.04±0.34 3.03±0.35 3.06±0.32 1.47 0.57術后3 d 9.68±1.07 7.15±0.89a 6.07±0.81ab 4.28 0.00

表5 三組患者圍術期氧化應激情況比較(±s)

表5 三組患者圍術期氧化應激情況比較(±s)

注：與對照組比較，aP＜0.05，與研究組A比較，bP＜0.05。

組別例數CAT(U/mL)SOD(U/mL)TAC(U/mL)對照組研究組A研究組B F值P值32 32 32術前42.83±5.72 43.04±5.58 42.66±5.67 2.19 0.35術后3 d 28.57±4.72 34.59±4.90a 39.99±5.19ab 4.27 0.00術后7 d 33.63±4.87 37.59±4.96a 42.18±5.54ab 4.65 0.00術前75.85±6.51 75.73±6.48 76.15±6.39 2.21 0.58術后3 d 59.34±5.60 65.19±5.68a 70.57±5.83ab 5.23 0.00術后7 d 64.27±5.87 69.94±6.01a 75.23±6.22ab 5.05 0.00術前11.63±1.70 11.59±1.67 11.57±1.69 1.98 0.69術后3 d 6.25±1.20 7.43±1.19a 8.56±1.21ab 4.19 0.00術后7 d 7.52±1.28 9.04±1.33a 10.61±1.55ab 4.28 0.00

表6 三組患者圍術期炎性應激情況比較(s)

表6 三組患者圍術期炎性應激情況比較(s)

注：與對照組比較，aP＜0.05，與研究組A比較，bP＜0.05。

組別例數TNF-α(pg/mL)IL-1β(μg/mL)CRP(mg/mL)對照組研究組A研究組B F值P值術后7 d 9.02±0.98 7.24±0.88a 5.95±0.72ab 7.02 0.00 32 32 32術前11.12±0.25 11.16±0.23 11.15±0.24 2.98 0.46術后3 d 14.24±0.38 13.21±0.33a 12.19±0.23ab 4.23 0.00術后7 d 13.35±0.37 12.20±0.27a 11.45±0.25ab 4.11 0.00術前2.20±0.31 2.23±0.30 2.21±0.29 2.32 0.31術后3 d 6.84±0.63 5.36±0.51a 4.13±0.45ab 4.83 0.00術后7 d 5.43±0.50 4.25±0.46a 2.88±0.34ab 5.91 0.00術后3 d 11.33±1.01 8.21±0.97a 6.97±0.93ab 6.62 0.00術后3 d 6.25±1.20 7.43±1.19a 8.56±1.21ab 4.19 0.00

3 討論

脛骨平臺骨折為常見的關節內骨折，臨床上多采用切開復位內固定術進行治療。患者膝關節軟骨受到損傷造成關節面不平整、軟組織水腫，加之解剖復位固定手術對機體造成的損傷容易引起患者膝關節腫脹疼痛，不利于術后早期的康復鍛煉和血液循環，造成活動障礙、關節修復延遲，最終導致關節僵硬、黏連及創傷性關節炎等并發癥[7-8]。

玻璃酸鈉是廣泛存在于人體內的的一種高分子生物多糖，具有良好的可塑性、黏彈性和一定的生理活性。玻璃酸鈉為關節滑液和軟骨基質的重要成分，對于改善關節潤滑、保護軟骨組織、抑制軟骨變性及改善骨代謝具有重要作用[9]。臨床實踐表明，玻璃酸鈉是促進骨折患者創傷愈合及關節功能恢復、治療關節炎的一種安全、理想、有效的藥物[10]。此外，還參與細胞外液中電解質及水分調節、潤滑關節、抗御感染，同時在預防粘連和修復軟組織方面有明顯作用[11]。

本研究針對脛骨平臺骨折患者采用不同的治療方案，結果顯示，術后1 d，三組患者關節疼痛評分差異均無統計學意義(P＞0.05)，術后3 d及7 d研究組疼痛評分明顯低于對照組，且研究組B疼痛評分明顯優于研究組A，治療1周及4周后研究組膝關節活動度明顯高于對照組，且研究組B膝關節活動度明顯優于研究組A，差異均具有統計學意義(P＜0.05)。提示大劑量玻璃酸鈉關節腔內注射輔助手術治療能夠有效緩解患者圍術期疼痛情況，有利于消除腫痛促進患者膝關節功能恢復，提高患者膝關節活動度。分析認為：骨折及手術創傷容易造成患者膝關節周圍組織充血水腫，引起組織周圍神經產生痛覺，使患者無法正常進行術后膝關節功能康復鍛煉。且手術過程中對創傷關節部位的反復沖洗會造成關節腔內源性玻璃酸鈉丟失，而補充外源性的玻璃酸鈉能夠覆蓋和保護軟骨表面，形成新的保護屏障并與機體分泌的疼痛介質相結合，減輕疼痛；修復滑膜，緩解關節腔內壓力，并對關節具有良好的潤滑效果，減少摩擦磨損進而減少相應的不良刺激[12]。此外，玻璃酸鈉能夠抑制蛋白多糖從軟骨基質中滲出，改善軟骨代謝，與糖蛋白形成聚合體，促進軟骨再生和愈合。

近年來，伴隨醫學水平不斷進步，脛骨平臺骨折手術患者對手術治療的創傷要求不斷提高。目前，臨床上常用應激狀態來評估機體所受創傷程度和不良反應。其中疼痛應激指標、氧化應激指標及炎癥應激指標分別能夠反映機體由于疾病或創傷等原因引起的疼痛情況、抗氧化能力和炎性反應程度。而通過檢測術中注射不同劑量的玻璃酸鈉對脛骨平臺骨折患者的綜合應激指標影響發現，術前，三組患者疼痛應激指標(PGE2、NPY、SP)、氧化應激指標(CAT、SOD、TAC)、炎性應激指標(TNF-α、IL-1β、CRP)差異均無統計學意義(P＞0.05)，術后3 d及7 d研究組上述指標明顯優于對照組，且研究組B疼痛應激指標、氧化應激指標及炎癥應激指標明顯優于研究組A，差異均具有統計學意義(P＜0.05)。提示高劑量的玻璃酸鈉關節腔內注射輔助手術治療能夠明顯改善患者疼痛情況，調節機體的抗氧化能力減輕骨折及手術創傷對患者造成的不良反應，防治病情惡化，促進患者康復。分析認為玻璃酸鈉改善上述應激指標的機制主要包括：能夠抑制單核巨噬細胞和白細胞的吞噬及趨化作用，清除體內氧自由基提高機體抗氧化能力[13]；覆蓋和浸潤組織表明的痛覺感受器，與致痛物質相結合，減輕疼痛；相關動物實驗研究結果表明，玻璃酸鈉對單獨使用緩激肽及緩激肽與PGE2引起的關節小疼痛具有顯著的抑制效果[14]。此外，玻璃酸鈉通過與糖蛋白結合進而調節機體的炎癥反應，同時玻璃酸鈉能夠作用于滑膜和軟骨基質，促進機體內源性高分子玻璃酸鈉合成，并與糖蛋白形成聚合體，促進軟骨再生和愈合[15]。所以玻璃酸鈉能夠有效減少手術對脛骨平臺骨折患者造成的不良應激反應。

綜上所述，高劑量的玻璃酸鈉關節腔內注射輔助手術治療能夠有效緩解脛骨平臺骨折患者圍術期疼痛，促進膝關節功能康復，提高關節活動度防止僵硬及黏連，改善機體綜合應激狀態，值得臨床上推廣應用。

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