血液凈化不同模式治療重癥狼瘡性腎炎患者的療效比較

王梅英，蘇盛元，張田田，傅碧玲，彭鑫，郭成山

(1.北京大學深圳醫院風濕免疫科，廣東深圳518036；2.深圳市寶安區人民醫院重癥醫學科，廣東深圳518101；3.深圳市寶安區人民醫院風濕免疫科，廣東深圳518101；4.深圳市寶安區人民醫院腎內科，廣東深圳518101)

重癥狼瘡性腎炎(severe lupus nephritis，SLN)常常合并急性腎損傷，具有起病急、進展快、死亡率高的特點，不僅會對SLE患者(系統性紅斑狼瘡)的預后水平造成影響，而且還是臨床診治過程中的難點[1]。目前最為有效的治療方式為血液凈化治療，可大幅度降低死亡率[2]。血液凈化有很多不同模式，選擇一種合適的血液凈化模式治療SLN的意義重大。本文旨在比較連續性血液凈化(continuous blood purification，CBP)與間歇性血液凈化(intermittent hemodialysis，IHD)治療SLN患者的療效，現報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料收集深圳市寶安區人民醫院腎臟內科、風濕免疫科和重癥醫學科2012年1月至2016年4月收治的SLN患者共48例：其中，男性7例，女性41例；年齡18～46歲，平均(25.8±5.2)歲；病程3～64個月，平均(32±16.3)個月。所有患者均符合1997年ACR系統性紅斑狼瘡的診斷標準[3]，重癥狼瘡性腎炎的臨床診斷標準[4]：48h內血肌酐上升≥26.5μmol/L或較原先水平增高50%以上；和(或)超過6h尿量減少至＜0.5mL/(kg·h)，綜合病史、臨床表現以及輔助檢查，排除藥物、血容量不足、梗阻、其他疾病所致的急性腎損傷。將患者按隨機數表法分為CBP組和IHD組，每組24例，兩組患者的一般資料比較差異均無統計學意義(P＞0.05)，見表1。

表1 兩組患者的一般資料比較(±s)

表1 兩組患者的一般資料比較(±s)

組別CBP組IHD組t/χ2值P值例數24 24男/女(例)3/21 4/20 10.231 0.45平均年齡(歲)24.25±5.31 25.15±6.23 0.631 0.27平均病程(月)36±15.7 32±18.2 0.954 0.19

1.2 治療方法對48例患者的原發病進行積極治療，在服用強的松(用藥標準：每天1.0 mg/kg)的基礎上，予以環磷酰胺(劑量標準：每次0.6 g；間隔期：2周1次)。其中12例(隨機入觀察組6例、對照組6例)因病情危重，分別給予甲強龍0.5～1 g沖擊治療。在原發病基礎治療上，各組分別給予以下處理：

1.2.1 CBP組臨床治療(1)采用連續性靜脈-靜脈血液透析濾過技術(CVVHDF)，定位患者頸內靜脈組織或者是股靜脈組織后，選作穿刺點，并將單針雙腔式透析導管緩慢植入其中；(2)研究所用血濾機選購于貝朗企業，血濾器選購于費森尤斯，型號是AV600S，碳酸氫鈉置換液由南京某醫院配置；(3)以15.0～35.0 mL/min為標準，勻速輸入置換液，并將血流速度控制為150.0～180.0 mL/min；(4)如果患者出現凝血功能障礙現象、血小板值降低現象等，需予以無肝素治療，同時其他患者使用普通肝素抗凝；(5)結合患者出入量，對其CBP脫水量實時調整，用藥之初的3 d內，需定期對血濾器進行置換，間隔時間為12 h/次，用藥3 d后，結合患者病情狀況、生化指標等，調整血濾器專業置換頻率，以每天一次或者間隔一天更換一次即可，通常CBP治療時長需超過3 d[5]。

1.2.2 IHD組臨床治療選擇間歇性的血液凈化方案展開治療，血管通路臨床創建方案參照觀察組，血透機選購于費森尤斯，型號為4009S；聚砜膜濾過器同樣選購于費森尤斯，型號為AV600S。首次透析時，將時間控制在2 h左右，后期透析時間則以4 h為標準，頻率為每周三次。對患者血流量合理調整過，以250.0～300.0 mL/min為標準，同時透析流量則以500.0～700.0 mL/min為標準。定期評估患者病情狀況、臨床療效等，結合其病情需求，判斷血液凈化方案開展頻率與時間，并對患者展開隨診，時長為3個月。

1.3 觀察指標對兩組重癥狼瘡性腎炎患者實施不同治療措施后，觀察其臨床癥狀，包括尿量、血尿、血壓、肝腎功能、24 h尿蛋白定量、血清補體、自身抗體等。同時，統計其臨床癥狀，包括尿蛋白指數減半時間、血肌酐值完全恢復時間以及血尿現象完全消失時間等。

1.4 療效判定標準對患者臨床效果[6]進行評估(1)無效：用藥3個月后，患者指標并無任何改善；(2)部分緩解：患者指標相對緩解，同時尿蛋白值的降低幅度不足50.0%；(3)顯著緩解：患者指標改善，不僅癥狀消失，而且尿蛋白值的降低幅度超過50.0%；(4)完全緩解：患者指標正常，而且癥狀完全消失；(5)死亡。

1.5 統計學方法采用SPSS16.0軟件進行數據分析。計量資料以均數±標準差(±s)表示，組內比較采用配對t檢驗，組間比較采用成組t檢驗。計數資料以例數(百分比)表示，采用χ2檢驗，以P＜0.05表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者腎功能指標改善情況經不同方案治療，CBP組尿蛋白指數減半時間、血尿現象完全消失時間、血肌酐值完全恢復時間等均比IHD組短，差異均有統計學意義(P＜0.05)，見表2。

表2 兩組患者腎功能指標改善情況(d±s)

表2 兩組患者腎功能指標改善情況(d±s)

組別例數CBP組IHD組t值P值24 24尿蛋白指數減半時間30.21±8.50 40.79±10.37 2.879 0 0.032血尿現象完全消失時間18.92±11.37 31.03±7.95 3.015 1 0.027血肌酐值完全恢復時間39.79±10.01 50.88±16.07 2.801 1 0.035

2.2 兩組患者的治療效果比較治療后，CBP組患者的治療總有效率為91.7%，明顯高于IHD組的66.7%，差異有統計學意義(P＜0.05)，見表3。

表3 兩組患者的臨床效果比較(例)

3 討論

狼瘡性腎炎是SLE的常見并發癥，也是影響患者預后的重要因素。其發病機制較為復雜，多種因素導致的自身免疫系統紊亂，通過誘導大分子循環免疫復合物在腎小球系膜區、基底膜和內皮下的沉積，促進狼瘡性腎炎的發生發展。在此過程中，各組細胞炎癥因子的激活對于促進自身免疫紊亂具有重要的意義。因此，清除致病炎癥因子就成為治療狼瘡性腎炎的關鍵環節。隨著生物科學研究的發展，多種免疫抑制劑的使用給狼瘡性腎炎的治療帶來了多重選擇，而對于SLN的治療并沒有更多的研究[7-8]。SLN常常起病急，受累臟器多(心、腦、肺等)，易出現心力衰竭、感染、出血等各種并發癥，病程兇險[9-10]。此外，患者普遍存在尿量減少，而且還有水腫癥狀、低白蛋白血癥以及高血壓等病癥同時出現，此時應用免疫抑制劑極易誘發感染、水鈉潴留，使病情加重[11-12]。血液凈化方案除了能夠對患者免疫炎性癥狀有效緩解外，還能使其水電解質以及酸堿度始終維持穩定狀態[13-14]。

本研究結果顯示，CBP治療組尿蛋白減少50%時間、血尿消失時間及血肌酐恢復時間均明顯短于IHD組，狼瘡性腎炎緩解的總有效率明顯高于IHD組，差異均有統計學意義。分析可能原因，是因為CBP方案具有吸附功效，通過對患者循環體系中的免疫復合物組織、抗體組織及時清除，使其免疫炎性反應得到改善；IHD方案在有效發揮彌散功能的基礎上，可對患者體內小分子物質有效清除，但是對自身抗體和免疫復合物等大分子物質清除率低[15]。其次CBP治療可以穩定血流動力學、保證營養和協助重建機體免疫內穩狀態；IHD方案盡管透析速度較快，可以改善氮質血癥、高鉀血癥等，但由于清除液體的速度過快，極易導致低血壓的發生[16]。

綜上所述，CBP與IHD治療SLN的效果較好，均能有效地清除患者的肌酐、尿素氮，及時逆轉或改善腎功能，CBP較IHD更能有效地提高SLN的緩解率。但是也要注意CBP的適應證，合理使用。后續可以通過隊列對照研究，進一步探討血液凈化的不同模式治療SLN的分子機制，為患者選擇血液凈化治療方案提供理論依據。

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