無創雙水平正壓通氣聯合呼吸興奮劑治療慢性阻塞性肺疾病合并肺性腦病的效果觀察

黃美琪，吳鎮東

(佛山市南海區南海經濟開發區人民醫院內科，廣東佛山528237)

慢性阻塞性肺疾病(chronic obstructive pulmonary disease，COPD)是以持續氣流受限為主要病理特征的慢性呼吸道疾病，并發癥較多，其中以合并肺性腦病最為常見，患者常因呼吸衰竭引起CO2嚴重潴留，引起高碳酸血癥、低氧血癥發生，進而引起各種精神癥狀出現，對患者的生命安全構成嚴重威脅[1]。近年，無創雙水平正壓通氣(non-invasive bi-level positive airway pressure，BiPAP)作為一種有效輔助通氣手段，在COPD疾病治療中得到廣泛應用。但由于COPD合并肺性腦病患者存在意識障礙、意識不清晰等因素，輔助通氣治療較為困難[2]。為此，我院對就診的COPD合并肺性腦病患者采取BiPAP聯合呼吸興奮劑治療方案，取得較好的治療效果，現將結果報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2013年5月至2016年5月在佛山市南海區南海經濟開發區人民醫院內科住院治療的78例COPD合并肺性腦病患者為研究對象。所有患者均符合我國《慢性阻塞性肺疾病診治指南》中COPD的診斷標準[3]，以及符合全國第三次肺心病專業會議修訂的關于肺性腦病的診斷標準。排除標準：嚴重心律失常者；嚴重上消化道出血者；入院前曾進行氣管插管者；有無創呼吸機禁忌證者。采用隨機數表法將患者分為對照組和觀察組，每組39例。對照組中男性22例，女性17例；年齡50～82歲，平均(64.3±2.5)歲；病程3～20年，平均(15.4±2.3)年；按格拉斯哥昏迷評分量表(GCS)評分[4]為(10.4±1.6)分。觀察組中男性21例，女性18例；年齡51～82歲，平均(64.8±2.6)歲；病程5～18年，平均(15.9±2.4)年；GCS為(10.6±1.7)分。兩組患者的病程、性別、年齡、GCS評分等資料比較差異均無統計學意義(P＞0.05)，具有可比性。入選患者均簽署知情同意書，并經本院醫學倫理委員批準。

1.2 治療方法兩組患者入院后均給予抗感染、化痰、止咳、平喘、糾正水電解及酸堿平衡等常規對癥支持治療，并根據藥敏試驗結果合理給予抗生素治療。同時兩組患者均給予BiPAP輔助通氣治療，選擇美國偉康公司公司提供的BIPAP Pro Bi-Flex(650)無創呼吸機進行通氣治療，配制通氣模式(S/T)、濕化器，采取經鼻面罩吸氧，根據患者耐受情況合理調整呼吸機參數及氧流量，呼吸頻率為15～25次/min，吸氣相壓力設置為8～16 cmH2O(1 cmH2O=0.098 kPa)，呼氣相壓力設置為4～6 cmH2O，起始氧濃度為40%，適當調整氧濃度，使血氧飽和度＞92%，此期間注意面部緊密接觸，避免漏氣；持續通氣2 h后，改為間斷機械通氣，4～16 h/d。治療期間需密切監測患者的生命體征變化，每隔2～4 h監測一次，同時通氣1～2 h可摘下面罩，對患者進行飲水進食、翻身拍背等，促進痰液排出。觀察組在上述基礎上聯合呼吸興奮劑治療，靜脈滴注尼可剎米(上海禾豐制藥有限公司，國藥準字H31021527)1.125 g+濃度5%葡萄糖注射液250 mL，1次/d；靜脈滴注洛貝林(西安利君制藥有限責任公司，國藥準字H61021622)3 mg+濃度5%葡萄糖注射液250 mL，1次/8 h；同時靜脈滴注納絡酮(山西普德藥業股份有限公司，國藥準字H20065189)4 mg+5%葡萄糖注射液250 mL，1次/d，連續治療3～5 d。

1.3 觀察指標比較兩組患者治療后的通氣時間、住院時間、GCS評分、氣管插管率及病死率。應用全自動生化分析儀，測定患者24 h后血氣分析變化，包括心率(HR)、呼吸頻率(RR)、血氧飽和度(SaO2)、血氧分壓(PaO2)等指標。

1.4 統計學方法應用SPSS19.0統計學軟件進行數據分析，計量資料符合正態分布，以均數±標準差(±s)表示，組間比較采用兩獨立樣本t檢驗，同組治療前后比較采用配對t檢驗；所有計數資料以百分比表示，采用χ2檢驗；取α=0.05為檢驗水準，以P＜0.05表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者24 h血氣變化比較治療前，兩組患者各項血氣指標比較差異均無統計學意義(P＞0.05)。治療后，觀察組患者的HR和RR低于對照組，而SaO2和PaO2高于對照組，差異均有統計學意義(P＜0.05)，見表1。

2.2 兩組患者治療后的臨床指標比較觀察組患者治療后的GCS評分高于對照組，通氣時間、住院時間均短于對照組，差異均有統計學意義(P＜0.05)，見表2。

2.3 兩組患者的氣管插管率及病死率比較觀察組患者的氣管插管率較對照組低，差異有統計學意義(P＜0.05)；但兩組患者病死率比較差異無統計學意義(P＞0.05)，見表3。

表1 兩組患者24 h血氣變化比較(±s)

表1 兩組患者24 h血氣變化比較(±s)

注：與治療前比較，aP＜0.05；1 mmHg=0.133 kPa。

組別例數HR(次/min)RR(次/min)SaO2(%)PaO2(mmHg)對照組觀察組t值P值39 39治療前133.35±19.36 131.35±19.65 1.030 2 0.932 4治療后105.43±9.42a 91.35±6.04a 2.432 4 0.012 6治療前38.24±5.47 38.51±6.78 1.536 3 0.222 7治療后36.35±5.12a 23.22±3.42a 2.241 2 0.023 2治療前75.32±3.28 75.39±3.31 1.018 4 0.958 6治療后83.25±4.45a 89.44±6.73a 2.287 2 0.020 0治療前68.42±3.32 69.38±3.09 1.154 4 0.682 4治療后85.21±4.23a 94.28±6.98a 2.722 9 0.005 1

表2 兩組患者治療后的臨床指標比較±s)

表2 兩組患者治療后的臨床指標比較±s)

組別對照組觀察組t值P值例數39 39 GCS評分10.25±1.87 13.19±2.96 2.505 5 0.010 0通氣時間(d)8.65±2.53 4.87±1.25 4.096 6 0.000 1住院時間(d)15.87±3.14 11.05±1.76 3.183 0 0.001 3

表3 兩組患者的氣管插管率及病死率比較[例(%)]

3 討論

COPD是臨床常見的慢性呼吸系統疾病，是由內源性呼氣末正壓、氣道阻力增加而引起呼吸肌收縮力減退，繼而出現肺通氣障礙，CO2潴留，呼吸中樞興奮性下降的呼吸系統疾病，主要病理特征為氣流受限不完全可逆，多呈進行性進展，常累及肺臟部位，易合并肺性腦病[5-6]。其中，肺性腦病是COPD晚期最為嚴重的并發癥之一，多由呼吸阻力增加、肺通氣功能障礙以及CO2潴留所致，患者多表現為嗜睡、反應遲鈍甚至昏迷等意識障礙，且自主呼吸減弱，病死率較高。王元元[7]文獻報道，COPD合并肺性腦病的死亡率高達15%，預后較差。在常規對癥支持治療基礎上給予氣管插管有創機械通氣是治療COPD合并肺性腦病的有效方法，但有創機械通氣治療存在較重的并發癥，且對患者身體損傷較大，不易被患者及其家屬所接受。

BiPAP是近年發展起來的一種新型的通氣輔助手段，吸氣時根據患者的耐受情況提供不同的輔助通氣壓力水平，即壓力支持，克服氣道阻力，促進呼吸肌做功，降低耗氧量，緩解其呼吸肌疲勞；呼氣時，提供一個較低的呼氣末正壓，通過對抗內源性氣末正壓，防止氣道阻塞及肺泡萎縮，可改善患者通氣功能[8-9]。但由于COPD合并肺性腦病患者存在意識不清晰、意識障礙癥狀，無創呼吸治療較為困難。近年，有研究表明，在無創雙水平正壓通氣治療基礎上聯合呼吸興奮劑治療COPD合并肺性腦病治療的療效較好[10]。尼可剎米、洛貝林、納絡酮是臨床常用的呼吸興奮劑，均屬于一種β-內啡呔拮抗劑，其中尼可剎米的藥理作用是通過興奮呼吸中樞神經系統，并刺激外周化學感受器，增強呼吸驅動力，增加肺內潮氣量及呼吸頻率，提高肺通氣量，促進CO2排出，有利于改善患者的缺氧狀況；同時可促進中樞神經系統興奮，對譫妄、煩躁不安等精神癥狀起鎮靜作用，可改善患者的臨床癥狀。但尼可剎米的應用可加重耗氧量，加重呼吸機疲勞，不適宜長期單獨應用[11]。洛貝林主要適用于各種原因引起的中樞性呼吸抑制，通過刺激外周化學感受器，反射性地興奮呼吸中樞系統，使呼吸加快。但該藥物對呼吸中樞系統并無直接興奮作用，且用藥劑量較大時會引起心動過速、傳導阻滯、呼吸抑制甚至驚厥等不良反應。納洛酮是一種阿片受體拮抗藥，通過促進神經元代謝，抑制氧自由基的產生，可減輕腦損傷，同時促進呼吸中樞系統興奮，緩解呼吸抑制，降低二氧化碳分壓(PCO2)，有利于促進患者通氣。因此，多種呼吸興奮劑聯合應用，可促進患者通氣。周華軍[12]文獻報道，采取BiPAP聯合呼吸興奮劑治療方案，在協同作用下，可有效彌補BiPAP輔助通氣治療存在的不足，減少氣管插管率，進而減少機械通氣時間。韓小彤[13]對49例COPD合并肺性腦病采取BiPAP聯合呼吸興奮劑治療的療效進行觀察，并以單純BiPAP輔助通氣治療作為對照，結果發現前者氣管插管僅為2.0%，明顯較單純BiPAP組低，且縮短患者通氣時間及住院時間。

本研究結果顯示，治療后，觀察組患者HR、RR、SaO2和PaO2均顯著優于低于對照組，差異均有統計學意義(P＜0.05)；觀察組GCS評分顯著高于對照組，差異有統計學意義(P＜0.05)；觀察組通氣時間、住院時間均顯著短于對照組，差異均有統計學意義(P＜0.05)；觀察組氣管插管率顯著低于對照組，差異有統計學意義(P＜0.05)；該研究結果與已有的文獻報道[14]基本一致。由此證實，BiPAP聯合呼吸興奮劑治療方案可維持患者生命體征穩定。

綜上所述，對COPD合并肺性腦病的治療，采取BiPAP聯合呼吸興奮劑治療方案的療效確切，縮短患者通氣時間，同時可降低氣管插管率，值得推廣。

[1] 楊超勉,韋球,黃天霞,等.慢性阻塞性肺疾病治療期間呼出氣冷凝液中炎癥因子的變化及臨床意義[J].海南醫學,2017,28(10):1611-1613.

[2] Szalai,Z,Molnár,TF,Lorinczy,D et al.Differential scanning calorimetry(DSC)of blood serum in chronic obstructive pulmonary disease(COPD):a new diagnostic tool ahead?[J].Journal of Thermal Analysis and Calorimetry,2013,113(1):259-264.

[3] 符子藝,魏成功,戴勇,等.無創正壓通氣聯合醒腦開竅針刺治療慢性阻塞性肺疾病合并肺性腦病的療效[J].中國老年學雜志,2014,34(12):3320-3322.

[4] 黃壯志,羅寧,譚世繁,等.BIPAP無創通氣聯合納洛酮治療COPD急性加重期合并肺性腦病臨床觀察[J].醫學理論與實踐,2015,28(1):53-54.

[5] 程蓬江.早期應用無創正壓通氣治療COPD急性加重期患者的有效性與安全性研究[J].中華全科醫學,2013,11(5):706-707.

[6] 汪自然,張蔚,林漢生.無創雙水平正壓通氣治療肺性腦病的療效觀察[J].臨床肺科雜志,2014,19(10):1908-1909.

[7] 王元元.無創雙水平正壓通氣治療慢性阻塞性肺疾病并發肺性腦病的療效及安全性無創雙水平正壓通氣治療慢性阻塞性肺疾病并發肺性腦病的療效及安全性[J].中國實用神經疾病雜志,2014,17(21):101-102.

[8] 韓李周,吳艷艷.無創正壓通氣治療COPD合并早期肺性腦病臨床分析[J].臨床肺科雜志,2013,18(7):1231-1232.

[9] 王霞,陳晉波,梁小華.床旁血濾聯合BiPAP無創機械通氣治療難治性終末期心衰效果觀察[J].海南醫學,2015,26(2):169-171.

[10] 徐媛.雙水平無創正壓通氣聯合呼吸興奮劑在COPD合并肺性腦病治療中的應用[J].山東醫藥,2015,55(26):77-79.

[11] 吳展陵,鐘敏華,謝志斌,等.慢性阻塞性肺疾病合并Ⅱ型呼吸衰竭應用呼吸機聯合尼可剎米治療療效觀察[J].山西醫藥雜志,2016,45(5):586-588.

[12] 周華軍.無創雙水平正壓通氣治療COPD合并肺性腦病療效分析[J].中外醫學研究,2011,9(14):28-29.

[13] 韓小彤.無創雙水平正壓通氣與呼吸興奮劑聯合治療慢性阻塞性肺疾病合并肺性腦病的臨床研究[J].現代預防醫學,2011,38(8):1580-1581,1583.

[14] Guessoum S,Laskri MT,Lieber J,et al.RespiDiag:a case-based reasoning system for the diagnosis of chronic obstructive pulmonary disease[J].Expert Systems withApplication,2014,41(2):267-273.